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            種植體周圍炎治療中感染植體表面清創方式的相關研究進展

            2021-6-8 17:06  來源:臨床口腔醫學雜志
            作者:張越茗 夏夢瑩 吳枝武 張亮 閱讀量:2270

                種植體周圍炎是影響種植義齒長期健康行使功能的主要生物學并發癥。種植體周圍炎的表現為種植體周軟組織炎癥和進行性骨丟失。由于定義、報告方法和研究特點的不一致,種植體周圍炎的患病率在不同的研究中差異很大,有meta分析認為種植體周圍炎的加權平均患病率為9.25%(種植體)和19.83%(患者)。

                一項長期隨訪研究顯示,種植體周圍炎的患病率為13.2%;亦有研究認為種植體周圍炎患病率為22%??傮w而言,種植體周圍炎患病率約為10%~20%。種植體周圍炎由種植體周黏膜炎進展而來,其致病菌包括厭氧革蘭氏陰性桿菌、厭氧革蘭氏陽性桿菌和極少數的機會微生物。種植體的表面特性及其與周圍軟硬組織的結合方式使其較天然牙更容易發生感染、且更難于徹底清除其表面附著的菌斑生物膜。

                運用一種或多種清創方式控制感染、清除菌斑,是以手術或非手術方式治療種植體周圍炎的必要步驟。目前臨床常用的清創方式主要包括機械清創、化學處理、激光治療和光動力療法。本文對種植體周圍炎治療過程中,種植體表面清創處理的方式作一綜述,并探討種植體表面清創方式的臨床選擇。

                1.機械清創

                通過機械清創的方式控制菌斑,是種植體周圍炎治療重要目標之一。目前常用的機械清創方式包括超聲潔刮治、手動潔刮治、噴砂、鈦刷以及橡皮杯拋光等,旨在利用物理方法清除細菌生物膜,恢復種植體表面的清潔。機械清創有一定的療效,有研究認為機械清創可以改善種植體周圍的出血傾向,但縮小牙周袋的效果有限。為了消除炎癥、阻止骨組織流失,種植體表面去污至關重要。但種植體表面結構比牙齒表面更加復雜,因此種植體表面去污也更具有挑戰性。

                Steiger-Ronay等利用體外研究模型來識別臨床上難以清潔的區域。該研究將種植體表面劃分為4個區域:機械加工的表面、螺紋尖端、螺紋間區域及螺紋根向區域。其中螺紋根向區域殘留污漬最多,是種植體機械清創的“死角”。該研究同時指出噴砂的清潔效果明顯好于Gracey手動刮治和超聲潔刮治。噴砂的清創效率受到噴砂材料的影響。

                Matsubara等探究了碳酸氫鈉、甘氨酸和赤蘚糖醇3種噴砂材料對清創效率和種植體表面粗糙度的影響。結果顯示,碳酸氫鈉大顆粒粉末對種植體表面的清潔能力最強,60s內可清潔(49.3±3.6)%種植體表面,但會顯著增加種植體表面粗糙度。甘氨酸和赤蘚糖醇對種植體表面粗糙度無明顯影響,但去污能力有限,分別為(33.1±1.2)%和(25.1±0.7)%??紤]到種植體粗糙度的增加可能會促進種植體表面生物膜的形成,噴砂后的種植體表面拋光顯得尤為重要。

                種植體磨光整形術利用高速金剛砂鉆磨去除粗糙表面,使暴露的種植體表面光滑平整,減少菌斑聚集,便于患者自潔,但由于脫落的金屬顆粒會影響骨組織再生,通常不用于骨組織再生治療階段。另外,在種植體周圍炎的手術治療中,聯合使用鈦刷這一新的機械清創方式,也被證實有助于降低探診深度。

                2.化學處理

                為了達到種植體表面去污的目的,化學處理常常作為機械清創的輔助治療手段。常用的藥物包括氯己定、過氧化氫溶液、次氯酸鈉溶液以及乙二胺四乙酸(Ethylene Diamine Tetraacetic Acid,EDTA)等,以及多種抗生素。氯己定是口腔臨床常用消毒劑,具有廣譜抑菌殺菌作用。

                Gosau等設計體內實驗證明0.2%氯己定對鈦片表面粘附菌有明顯的殺菌作用,能有效減少鈦片表面堆積的微生物量,3%過氧化氫和1%次氯酸鈉也有類似效果。然而Kotsakis等研究認為,氯己定殘留物改變了鈦的物理性質,可能會損害鈦表面的生物相容性,不推薦用于種植體的消毒,而20%檸檬酸和1.5%次氯酸鈉-24%EDTA可用于種植體周圍炎的治療。

                Heo等提出一種藥物治療方案,患者每隔2~4周就診1次,進行0.1%氯己定沖洗和局部注射鹽酸米諾環素凝膠。6~12個月后觀察到探診深度(probing pocket depth,PPD)、臨床附著水平(clinical attachment level,CAL)和探診時出血情況(bleeding on probing,BOP)顯著下降,種植體周圍骨水平部分恢復。這種單純藥物治療方式對于種植體周圍軟組織脆弱的患者而言是一種簡易可行的方案,但其臨床效果需要更多的實驗進行驗證。局部或全身應用抗生素是有效的菌斑控制輔助手段。

                Bernardi等研究14%多西環素凝膠的抗菌效果及對鈦表面的影響,結果證實多西環素處理后鈦表面厭氧菌菌落形成單位(colony-formingnunit,CFU)少于對照組。不過由于凝膠在鈦表面持久存在,且聚合物降解后可能成為生物膜形成的底物,因此建議在使用14%多西環素凝膠2個月后對種植體表面進行機械拋光。機械清創聯合局部使用鹽酸米諾環素治療早期種植體周圍炎,可有效減小探診深度,降低改良出血指數并減少菌斑附著。

                Renvert等使用米諾環素微球輔助治療初期種植體周圍感染,并與1%氯己定凝膠輔助治療相比較,認為米諾環素微球輔助治療可改善探診深度和探診時出血情況,12個月后平均探測深度從5.0mm降低到4.4mm,而使用1%氯己定輔助治療只能有限地降低探診時出血情況??梢娋植繎妹字Z環素微球輔助非手術治療有一定的臨床意義。另一項隨機對照實驗證實,將米諾環素局部給藥與開放皮瓣清創相結合,可使治療成功率提高1倍,并在短時間內顯著恢復種植體周圍骨缺損的骨量。

                除此之外,許多研究評估局部應用抗生素作為非手術治療輔助手段的效果,肯定了此類聯合療法的積極影響,但目前仍缺乏全身使用抗生素對種植體周圍炎療效的對照研究。例如,全身使用阿奇霉素聯合機械清創的療效優于單獨機械清創,探診出血、探診深度、牙齦指數和菌斑指數等參數在治療21d后均有改善,且180d觀察期內無復發。然而類似研究結果并不一致,其療效有待觀察。

                3.激光治療

                激光治療在牙周非手術治療、牙齦切除術、牙冠延長術以及種植體周圍炎中發揮了一定的作用。目前臨床常用的牙科激光類型主要有Er:YAG激光、半導體激光、CO2激光、Nd:YAG激光和Er,Cr:YSGG激光。體外研究證實激光有較好的抗菌作用,照射污染種植體表面后,可有效抑制甚至去除表面的細菌。合適強度的激光可以完整地照射到物體表面,特別對于粗糙,表面不規則的種植體,在機械處理不凈的情況下,有助于消除種植體表面的細菌和毒素,消除種植體周圍的肉芽組織,且不會造成種植體結構的破壞,可促進骨再生,形成新的骨結合。Er:YAG激光是臨床上使用較為廣泛的激光類型之一,產生的熱損傷更小,與Nd:YAG激光相比安全性更高。

                一項系列病例報告顯示Er:YAG激光聯合再生性手術,探診深度明顯減小,骨再生明顯。半導體激光治療種植體周圍炎的效果在隨訪2年后發現治療效果明顯改善且較為穩定。此外,CO2激光、Er,Cr:YSGG激光、Nd:YAG激光治療種植體周圍炎的效果也得到肯定。由于研究設計的局限、研究方法的差異,與單獨使用傳統方法相比,激光輔助傳統治療方式的臨床附加效益還存在爭議,目前的證據顯示激光輔助傳統治療方式可有效降低探診出血,但是牙周袋深度、臨床附著喪失的改善差異不顯著。因此還需要進行更多嚴謹科學的臨床研究并通過長期隨訪來獲取更多的證據。

                4.光動力療法

                光動力療法是近幾年新興起的技術,主要作為種植體周圍炎治療的輔助手段,原理主要是低強度半導體激光與光敏劑相結合,產生氧自由基,從而有效殺滅牙周致病菌。光動力療法具有較好的安全性,操作方便,不會損傷種植體表面特性及生物相容性,對改善種植體周圍炎也有顯著效果。一項meta分析指出,與藥物輔助非手術治療和單獨使用非手術治療相比,光動力療法聯合非手術治療對改善種植體周圍的臨床附著有著更積極的意義。但是另外一項分析認為,與傳統的方法比較,光動力療法的臨床療效沒有突出的優勢。

                Albaker等的臨床研究表明,光動力療法結合翻瓣術治療種植體周圍炎,隨訪6月、12月后,患者的菌斑指數,探診出血,牙周袋深度和邊緣骨水平與單純翻瓣術組相比并沒有得到顯著的差異。Rifaiy等研究光動力療法結合非手術治療的療效,雖然在探診出血上沒有差異,但是治療12周后,菌斑指數和探診牙周袋深度卻有明顯的改善。然而這只是基于目前有限的研究,未來還需要更多相關實驗驗證。

                5.清創方式的選擇

                無論是種植體周圍炎的非手術治療還是手術治療,對感染植體進行機械清創都是必不可少的重要措施,直接關系到治療的效果。目前,研究不同機械清創方式的效果通常在體外模型下完成,多數研究認為甘氨酸噴砂的清潔效果明顯好于Gracey手動刮治和超聲潔刮治,且對種植體表面粗糙度幾乎沒有影響,不過噴砂在狹窄垂直的骨缺損中清創效果有限。

                此外,研究發現噴砂和鈦刷在清除格氏鏈球菌生物膜和防止再殖方面,比塑料刮治器更有效,且鈦刷對種植體表面粗糙度也無明顯的影響,是較為有效的輔助清創方式。機械清創與化學處理相結合能夠起到協同作用。一方面,由于種植體的表面形貌特征,僅靠機械清創不能有效地根除病原體。另一方面,生物膜具有三維立體結構,對消毒劑、抗生素有很高的抵抗力。利用機械清創破壞生物膜的完整結構,以及藥物的殺菌作用,二者結合的治療效果優于單一治療方式。除此之外,光動力治療也是有效的輔助手段。

                Bassetti等對比發現,光動力治療作為機械清創的輔助手段與米諾環素微球輔助治療同樣有效。光動力治療能夠在不損傷種植體表面的情況下,接觸到植體表面的清創死角,是一種有前景的輔助治療措施。它還能避免使用高功率激光的缺點,如組織損傷、骨和牙髓損傷。激光在種植體清創的聯合治療方面顯示出一定的效果,且不會破壞種植體表面形態,尤其適合粗糙表面的清創。但與塑料刮治器相比,Er:YAG激光處理組的平均BOP和CAL值并沒有顯著降低,主要是因為狹窄的組織缺損區和種植體螺紋下區域激光難以到達。

                總的來說,無論有無輔助措施,在機械清創處理種植體表面之后,癥狀均會有一定程度的改善。有觀點認為,對于種植體周圍炎的治療,多次治療似乎比治療方式本身更重要。由于現有研究缺乏統一的意見,感染植體如何獲得最佳清創效果目前尚無定論。本文討論的清創方式各有利弊,應當在充分做好機械清創的前提下,結合病例特點選擇合適的輔助治療方式,重視口腔衛生宣教,定期隨訪,以期獲得理想的治療效果。

            編輯: 陸美鳳

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