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            新型冠狀病毒肺炎流行期降低口腔診療中氣溶膠傳播風險的策略

            2021-1-8 10:01  來源:國際口腔醫學雜志
            作者:易儉如 羅夢奇 尹一佳 劉治清 柳茜 石永樂 楊征 劉帆 韓向龍 閱讀量:9757

                2019年12月以來,由嚴重急性呼吸道綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus2,SARS-CoV-2)引起的新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,COVID-19)迅速爆發和傳播?!缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第六版)》指出:在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能。

                口腔診療通常在相對封閉的診室進行,其操作過程會產生大量懸浮在空氣中的固態或液態顆粒,存在氣溶膠的傳播及致病風險。本文總結了針對口腔診療中氣溶膠傳播風險的防控措施,以便更好地開展口腔診療工作。

                1.口腔診療中氣溶膠的產生和致病性

                口腔診療過程中的多種操作,例如使用高速手機和超聲潔牙機等均可產生氣溶膠。診療過程中用水用氣、打磨的材料、操作中涉及的人體組織,以及患者的唾液和呼吸道分泌物等都是氣溶膠的重要來源。氣溶膠的粒徑小于50 μm,可以長時間漂浮在空氣之中并隨著空氣移動,是空氣傳播的重要媒介,而空氣傳播是呼吸道疾病傳播的重要方式,因此氣溶膠被廣泛認為具有致病潛能。氣溶膠的致病性與其顆粒大小密切相關。

                口腔診療過程會產生大量大小不一的懸浮顆粒,顆粒的粒徑大小不同,其致病性也不同。粒徑大于50 μm的顆粒稱為飛沫,對呼吸系統穿透性較弱,主要致病途徑為在運動過程中與鼻黏膜、口腔及眼結膜等直接接觸。粒徑為10~50 μm的氣溶膠,穿透能力強于飛沫,進入呼吸道后常吸附于咽和氣管表面,可在黏膜表面纖毛的擺動下與痰液一起排出。粒徑小于10 μm的氣溶膠,穿透能力更強,可進入細支氣管甚至肺泡,短時間內難以被清除,具有較高的致病性。

                口腔診療操作中產生的氣溶膠多數粒徑小于0.5 μm,提示致病風險較高。氣溶膠的致病性主要來自于其中的病原體。據報道,口腔診療產生的氣溶膠可含有木糖葡萄球菌等19種細菌和鏈格孢菌等23種真菌。雖然目前在口腔門診氣溶膠中暫未發現致病病毒,但筆者分析該結果可能與檢測方法的局限性有關?,F有對口腔診療產生氣溶膠中微生物種類的分析方法主要是細菌培養法,通過在診室放置瓊脂平板進行細菌培養,計算菌落形成單位來檢測氣溶膠中微生物含量。

                該方法的局限性是只能檢測特定種類的細菌,無法檢測病毒類病原體,這可能是目前口腔門診氣溶膠中暫未發現致病病毒的原因之一。雖然SARS-CoV-2在氣溶膠中是否存在及其含量至今未見報道,亦未發現COVID-19患者被確認經氣溶膠傳染,但口腔診療中相對封閉的環境、可能產生大量氣溶膠的事實以及較長的操作時間都會增加SARS-CoV-2氣溶膠傳播的風險。因此,在口腔診療工作中,采取嚴格有效的感染防控措施顯得尤為重要。

                2.口腔診療中氣溶膠感染的防控策略

                2.1 選擇合理的治療時機和操作方式

                口腔疾病多為非急癥類型,在疫情期間可考慮延期治療。針對無法延期處理的急癥,選擇適宜的操作方式可減少氣溶膠傳播的風險。不同的口腔診療操作,產生氣溶膠的量也不同。研究表明,使用超聲潔牙機進行潔治產生的氣溶膠最多,其次是使用高速手機去齲、開髓和備牙等。對牙髓炎、根尖周炎等急性牙齒疼痛患者,治療時應盡可能減少高速手機和三用槍的使用。橡皮障可隔離操作區,控制患者咽反射,減少傳染性飛沫和氣溶膠。對于嚴重的牙外傷、口腔頜面部創傷和感染、淺表組織膿腫等,可行相應緊急處理,操作動作宜輕柔,沖洗時控制液體流速,配合吸引器,減少患者體液噴濺。

                2.2 減少氣溶膠微生物的濃度以降低其傳染性

                2.2.1 治療前囑患者含漱

                治療前含漱,如采用0.12%氯己定等具有廣譜抗菌作用的漱口液可減少唾液微生物載量,降低治療過程中發生氣溶膠傳染的風險,但氯己定對SARS-CoV-2無效。聚維酮碘稀釋液被證實可抑制嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)病毒和中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome,MERS)病毒的活性,但對SARS-CoV-2的效果尚不明確。若能探索到可有效降低唾液SARS-CoV-2載量的漱口液,將有利于降低氣溶膠傳播SARS-CoV-2的風險。

                2.2.2 改良牙科綜合治療臺水路

                口腔診療過程中的用水用氣是產生氣溶膠的主要來源之一,因此改良牙科綜合治療臺水路是切斷傳染來源的重要措施。避免水路污染的主要措施包括:1)定期消毒水路,2)供水應是醫院自制純凈水或購買的純凈水,3)安裝防回吸裝置。通過化學和物理方法可減少牙科治療用水的微生物載量從而降低氣溶膠危害?;瘜W方法即在水路中加包括含氯消毒劑、過氧化物等廣譜抗微生物消毒劑,以減少診療中產生氣溶膠的細菌含量,但上述化學消毒劑能否減少SARS-CoV-2的含量尚無定論。物理方法包括開診前和接診患者間進行30~60 s的管路沖洗,清除管壁微生物以及使用防回吸裝置以改善水質。

                2.2.3 移除患者口腔周圍氣溶膠

                堅持“一醫一護”,實施四手操作,復雜病例甚至可實施六手操作。四手操作可提高口腔診療工作效率并增強感染控制。護理人員可在診療前做好物資準備及操作區域劃分,在診療操作中應精準傳遞器械,及時吸走飛沫和氣溶膠,從而減少患者口腔周圍的氣溶膠含量。推薦使用直徑8 mm及以上的吸唾管,它可以2.83 m3·min-1的速度吸唾,移除93%~96%的氣溶膠和飛沫。吸唾裝置的濾芯應該每日清潔以維持效率。

                2.3 改善診室空氣質量

                相對封閉的環境是COVID-19氣溶膠傳播的危險因素之一,因此口腔診療場所應堅持“一患一室”的原則,并通過開窗通風、改善通風裝置和過濾循環空氣等方式稀釋氣溶膠,降低診室封閉性,降低氣溶膠的傳染性。診室開窗通風要求每天2~3次,每次至少30 min。通風裝置應確保新鮮空氣輸入與污染空氣混合后隨即被排氣系統排出,避免氣流停滯或從椅位到排氣系統形成空氣短循環??谇婚T診診室中理想的空氣循環模式為氣流每小時更換至少3次。

                高效的空氣顆粒過濾系統可移除空氣中99.97%的粒徑為0.3 μm的粒子,但在口腔診室環境中清除氣溶膠的能力仍存爭議。原則上盡量不啟用無氣溶膠過濾功能的中央空調。診室空氣消毒也是改善空氣質量的重要措施。常用的空氣消毒方式中,紫外線輻照被證明對抑制SARS-CoV-2有效。然而,紫外線強度不足、氣流流動過快、病毒被濕潤顆粒包繞、輻照時長不足均會削弱紫外線設備效能。除此之外,當日診療工作結束后可使用過氧乙酸或1 000 g·L-1含氯消毒液噴灑,密閉消毒30 min后開窗通風。

                2.4 預防接觸傳播

                2.4.1 表面清潔消毒

                含SARS-CoV-2的飛沫和氣溶膠可沉降在診室物體表面,尤其是靠近操作區域,有可能造成接觸傳播,因此需對牙科綜合治療臺及周圍進行嚴格的表面清潔消毒。已被確認可有效滅活SARS-CoV-2的試劑包括乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑。護理人員應高度重視口腔耗材和器械管控。按治療需要準備耗材最低使用量,器械和耗材在開診前分發,避免交叉污染。盡量使用一次性器械,干凈器械應儲存在專門區域有蓋的容器中避免氣溶膠沉降,器械使用后遵照標準流程消毒。印模和修復體送至技工室以及送回時均應消毒。

                堅持“一患一室”,作好診間消毒。接診患者前在可能污染的物體表面使用一次性避污膜,粘貼部位包括牙椅燈把手、電氣和機械控制閥門、牙椅頭部和扶手、高速手機和超聲器械接口等。牙椅把手和椅旁電腦也是微生物污染的高風險區域,這些區域通常沒有及時消毒?;颊唠x開后,及時用醫用消毒濕巾按照“從清潔至污染”的順序擦拭2遍進行診間消毒。

                2.4.2 規范醫護個人防護行為

                醫護人員應掌握分級防護標準的適用范圍和防護要求,實施規范的個人防護行為,嚴格執行手衛生,以避免醫源性接觸傳播。值得注意的是,氣溶膠可通過口罩與面部之間的間隙侵入呼吸道,因此醫務人員應選擇大小型號合適的口罩,規范佩戴,使用前應做密閉性檢驗,當口罩污染或潮濕時應及時廢棄。在口腔診室這一相對封閉的環境中,口腔診療過程中產生的氣溶膠存在傳播SARS-CoV-2的可能,值得口腔從業者與管理人員的高度重視。

                疫情期間,氣溶膠應列為口腔??漆t院或門診感染控制的關注重點,除了做好本文總結的防控措施外,還應做好三級預檢、加強候診區管理、優化就診流程、堅持“一患一室”等方案,以盡可能避免SARS-CoV-2在口腔診療中的傳播。同時,各口腔醫療機構應結合實際情況,研判疫情,按照國家和屬地衛生行政部門的相關要求做好醫務人員的防護及患者的有序就診。

            編輯: 陸美鳳

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