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            自鎖托槽矯治技術的臨床應用

            2016-5-25 09:05  來源:中國醫學論壇報
            作者:丁鵬 閱讀量:80493

                自鎖托槽最早誕生于上個世紀30年代,70年代末才在國外臨床上大量使用,而進入到國內正畸臨床,是最近十幾年的事情。隨著最近十年在臨床上的逐步推廣和大量應用,大家對于自鎖托槽的認知也越來越清晰,然而很多正畸醫師曾經有過或現在仍然持有一些關于自鎖托槽的誤區,丁鵬醫師總結了自己十幾年來在臨床應用各類自鎖托槽的經驗,已與大家分享過自鎖托槽矯治器的分類與特點、臨床應用問題與對策等,本期丁鵬醫師為大家梳理了自鎖托槽應用中最常見的七大誤區,供廣大正畸醫師尤其是剛開始了解和應用自鎖托槽的醫師參考。

                誤區1:自鎖托槽一定能通過擴弓效應實現不拔牙矯治

                自鎖托槽剛進入國內時,很多醫師被這樣的觀點誤導:中重度擁擠的病例應用自鎖托槽可以顯著擴大牙弓,從而實現不拔牙矯治。在筆者看來,這往往是正畸醫師對自鎖托槽矯治原理的誤讀,或者在強大的商業化宣傳下,一些人沒能堅持住自己的專業立場。

                戴蒙(Damon)醫師曾提出自己的矯治理念,認為自鎖托槽創造了低摩擦輕力矯治環境,輕力激發患者的口周軟組織肌功能,以逐步確立新的牙弓形態?;诖死碚?,Damon矯治技術被認為可以起到顯著的擴弓效應,尤其是后牙弓增寬而前段牙弓寬度保持不變,另外口周肌力的唇擋效應還會防止上下前牙的唇傾,這曾經讓很多正畸醫師為之一振,自鎖托槽似乎是一款“神器”。實則不然,2009年發表在《美國口腔頜面正畸正頜雜志》(AJODO)上的一項前瞻性隨機對照臨床研究已經證實,自鎖托槽和傳統托槽相比,托槽種類對切牙傾斜度、切牙位置、尖牙寬度等指標均沒有影響。國內的一些研究也陸續證實自鎖托槽用于不拔牙矯治時依然會發生上下前牙的唇傾現象,無論傳統托槽還是自鎖托槽,都會產生牙弓寬度的增加。因此,自鎖托槽不是神奇的擴弓矯治器,很多不拔牙矯治依然會表現為前牙的唇傾以及對軟組織側貌的破壞。對此,正畸醫師應該堅持正確的專業立場,切勿迷信夸大的商業宣傳。

                很多醫師喜歡把拔牙矯治與否和是否應用自鎖托槽相關聯,實際上,拔牙矯治和不拔牙矯治有各自的適應證,在臨床上考慮的因素很多,而自鎖托槽僅能作為一種固定矯治的手段,絕不能成為主導矯治方案拔牙與否的主要因素。

                因此,我們在臨床中選擇合適的適應證非常重要,對于軟組織側貌直面型或者凹面型的患者,尤其是上下牙弓狹窄或后牙明顯舌傾的患者,可以嘗試進行不拔牙矯治,也許能取得比較理想的矯治結果。

                誤區2:自鎖托槽一定可以節省后牙支抗

                牙齒移動需克服矯治系統的摩擦力,自鎖托槽創造了低摩擦的矯治環境,使得采用輕力就可讓牙齒移動。根據差動力的理念,輕力可以讓前牙產生更多的移動而后牙移動較少,這也就意味著應用自鎖托槽有可能節省支抗,但這也絕非定數。雖然國內一些關于自鎖托槽拔牙矯治能否節省支抗的臨床研究結論有所不同,但也只能說是針對各自的研究對象而言,研究材料和方法對結果會產生影響,結論也只能針對本研究成立。臨床上影響支抗控制的因素很多,而自鎖托槽僅僅是創造了低摩擦輕力矯治的條件,且不同原理(主動/被動)或不同設計(寬度、材質、工藝、自鎖結構)的自鎖托槽所構成的矯治系統摩擦力也不盡相同,因此,自鎖托槽絕不是給支抗控制上了“保險”,正確合理的使用是必不可少的前提條件。即使如此,后牙支抗仍會丟失,對需要最大支抗控制的病例,仍需借助其他輔助支抗控制手段,如微螺釘種植體支抗、口外力等,這一點必須清楚認識。病例1為雙牙弓前突病例(圖1~5)。該患者減數四個4,應用DamonⅢ自鎖托槽,一步滑動法關閉間隙,未采用任何輔助支抗控制手段,治療后前牙回收明顯,軟組織側貌改善顯著,說明該病例應用自鎖托槽在一定程度上節省了后牙支抗,但后牙支抗仍有丟失,側貌改善并未達最佳效果。

                病例1


            圖1 治療前面像,患者女,18歲,主訴前牙前突;療程共18個月

            圖2 治療前口內像

            圖3 治療中口內像

            圖4 治療后口內像

            圖5 治療后面像

                誤區3:自鎖托槽無法打開咬合

                自鎖托槽一般體積小巧,一方面粘接在牙面上降低了托槽對牙齒的有效作用面積,另一方面托槽間距的增加使得弓絲彈性增加、剛度減小,導致打開咬合確實要比傳統托槽困難一些,很多在臨床上經常應用自鎖托槽的醫師都會有此體會,但并非無法打開咬合。目前在臨床上打開咬合主要依靠的還是硬度較大唇弓的搖椅型弓絲,這需要循序漸進的過程,最終也能取得理想的效果。此外,還有很多可以借助的手段,例如平面導板、種植體支抗、多用途弓等。

                誤區4:自鎖托槽不能有效排齊牙齒,精細調整困難

                自鎖托槽一般寬度較窄,托槽的準確定位粘接是臨床上的難點,也是取得完美效果的關鍵。在臨床上很多正畸醫師沒有掌握好托槽粘接這一基本功,因此在排齊牙列或調整咬合方面可能會遇到一些問題,最終卻歸咎于自鎖托槽,這實屬不該。這有些類似曾經風靡一時的舌側固定矯治技術,曾被人詬病有種種缺陷,這很有可能說明你還沒有真正熟悉并掌握好這項技術。雖然自鎖托槽對扭轉牙的矯正存在一定劣勢,但還是有很多技巧可以應對這些問題(參看另文《自鎖托槽應用中的常見問題和對策》)。自鎖托槽發展至今,作為一項并不算新的矯治技術,并沒有因為自身的一些不足而逐漸淡出醫師的視野,反而越來越展現出強大的生命力。病例2為舌側自鎖托槽減數磨牙矯治病例(圖6~11)。該患者減數14、26、34、44,應用非凡舌側3D自鎖托槽,治療后上下牙列排齊,前后牙咬合關系理想,舌側固定矯治而且應用自鎖托槽,上下前牙擁擠明顯,單側減數磨牙,這些都構成了矯治的難點,卻取得了理想的治療效果。因此臨床上很多醫師有時候抱怨某種矯治技術或材料不給力,事實上更多的是應該反省自己是否真正掌握了這項技術。

                病例2


            圖6 治療前面像,患者女,22歲,主訴牙齒擁擠不齊,療程共36個月

            圖7 治療前口內像

            圖8 治療中口內像

            圖9 治療中口內像

            圖10 治療后口內像

            圖11 治療后面像

                誤區5:自鎖托槽拔牙矯治沒有優勢

                拔牙矯治關閉間隙,目前絕大多數采用的是滑動法,一些醫師認為發生在第一磨牙與第二前磨牙處托槽與弓絲之間的摩擦力對滑動機制影響最大,對于第一磨牙是頰面管的情況下,傳統托槽與自鎖托槽的區別僅在于第二前磨牙處的摩擦阻力,自鎖托槽在降低摩擦力方面沒有優勢,因為傳統托槽可以通過松結扎來降低第二前磨牙的摩擦力。實際上,持有這種誤區也是源于對矯治系統摩擦力的不了解,從而產生以偏概全的理解。矯治系統的摩擦力是一個非常復雜的研究課題,絕不能簡單理解為單顆托槽的摩擦力,而要對矯治系統整體研究。實際上目前體外摩擦力研究實驗幾乎不可能完全模擬口腔中的實際情況,牙齒滑動移動過程中一個非常關鍵的問題就是尖牙的遠中移動,即使在一步滑動法關閉間隙中也不可避免會涉及該問題(圖12)。自鎖托槽寬度一般比傳統托槽小,更易發生傾斜移動,牙齒移動過程中摩擦力的被動狀態范圍較大(請關注以后推出的《自鎖托槽的摩擦力》),從這點來說也可以有效降低矯治系統的摩擦力,而這正是傳統托槽無法比擬的。有些醫師還認為主動式自鎖托槽摩擦力大,甚至與傳統托槽相差無幾,然而即使是主動式的自鎖托槽例如Quick,槽溝的邊角也做了擴大的設計處理(圖13),目的也是為了降低移動過程中的摩擦力,這點設計上的革新看似微不足道,但影響卻不容忽視。此外,與傳統托槽相比,自鎖托槽絕不單單是降低摩擦力方面的優勢,還具有無需結扎、椅旁操作時間短、治療舒適度高等很多優勢(請參看另文《自鎖托槽的優缺點》)。

            圖12 尖牙傳統托槽:傳統托槽的寬度較大,允許自由傾斜的被動狀態范圍很小,因此更容易進入摩擦力較大的主動狀態;而且尖牙托槽的傳統結扎方式也增大了滑動過程中的摩擦力

                    圖13 Quick自鎖托槽:雖然是主動式自鎖托槽,但槽溝近遠中邊角的開放設計,增大了托槽的被動狀態范圍,這也是降低矯治系統摩擦力的一種方式

                誤區6:自鎖托槽可以縮短療程

                很多醫師在應用自鎖托槽時發現排齊牙列很快,就認為自鎖托槽可以大大縮短療程,這也成了向患者推薦并打動患者的一個重要優點。事實果真如此嗎?請參看筆者歸納總結的幾項國外研究報道(表)。由上表可以看出,在循證醫學證據等級最高的前瞻性隨機對照研究中,自鎖托槽和傳統托槽在治療時間上并沒有差異,也就是自鎖托槽并不能顯著縮短療程。實際上,在臨床上影響矯治療程的因素有很多,不能單憑某一種矯治器就可以縮短療程。但是筆者十幾年來在臨床上大量應用自鎖托槽的體會就是自鎖托槽未必能縮短療程,但的確可以延長復診間隔。因為自鎖托槽獨特的設計原理,取消了傳統結扎,也就不存在彈力結扎圈的降解變性問題,結扎力值穩定沒有衰減,矯治力持續,這就為適當延長復診間隔提供了有利條件。筆者有很多常年在國外工作、學習的患者,經常是間隔半年甚至更長時間前來復診,治療的進展和結果并沒有受到影響(圖14)。

            表 自鎖托槽與傳統托槽矯治時間的相關研究

            圖14 粘接全口矯治器后間隔七個月復診,上下牙列已經基本排齊

                病例3為雙牙弓前突病例(圖15~19)。該患者減數四個4,應用SPEED自鎖托槽,一步滑動法關閉間隙,采用微螺釘種植體加強支抗控制,治療后前牙回收明顯,軟組織側貌改善顯著,因患者在外地上學,每四個月復診一次,療程雖長達29個月,但復診次數僅僅11次。

                圖14為一名在英國工作的患者,因上下牙列擁擠、側貌突回國求治。減數四個第一前磨牙,采用Quick自鎖托槽矯治,粘全口矯治器后第二天即返回英國,間隔七個月后第一次復診時,上下牙列已經基本排齊;臨床上應用自鎖托槽時適當延長復診間隔的重要前提是患者的良好配合,包括認真維護口腔衛生和避免矯治器脫落。

                誤區7:自鎖托槽是一種不同于傳統直絲弓的新型矯治技術,但優于傳統直絲弓矯治技術

                傳統托槽和自鎖托槽都是正畸醫師的矯治工具,作為實現矯治目標的不同手段,各有特點和優劣,不能簡單而論,在臨床應用中優勢的體現有時需要醫師的經驗和技巧,并非僅僅靠矯治器自身就一定能體現出來。自鎖托槽矯治技術源于直絲弓矯治技術,是其分支和發展,原理相通,矯治程序相同,只是由于托槽結構設計的不同,具體的應用特點和細節略有不同。

                病例3

            圖15 治療前面像,患者女,18歲,主訴牙突嘴突,療程29個月,復診11次

            圖16 治療前口內像

            圖17 治療中口內像

            圖18 治療后口內像

            圖19 治療后面像

            編輯: 陸美鳳

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