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            無牙頜原有咬合垂直距離的恢復方法

            2021-3-23 16:03  來源:口腔疾病防治
            作者:郭建華 李英 閱讀量:11568

                咬合垂直距離(vertical dimension of occlusion,OVD)對于無牙頜患者的咬合重建至關重要,OVD恢復欠佳不僅會影響全口義齒的修復效果,而且可能導致患者的咀嚼效率低下、顳下頜關節疼痛、頭痛等不適。OVD過低可導致頦部突出、唇部豐滿度降低而呈現出衰老面容;OVD 過高可導致髁突后移,增加關節盤及關節韌帶的損傷風險,還會導致升頜肌的活動減弱、肌電圖活性降低。OVD的臨床測量方法主要包括機械法和生理法,機械法包括拔牙前記錄法及其替代法,生理法主要包括息止頜位參照法、吞咽法、面部標志法、手指測量法、X 線頭影測量法、語音法等。本文通過闡述不同OVD記錄法的工作原理、適用范圍、優缺點、操作方法以及操作要點以期對臨床工作給予一定的指導作用。

                1.機械法測量OVD

                1.1 拔牙前記錄法

                1.1.1 工作原理

                從美學、功能和舒適性角度出發,通過測量拔牙前診斷模型的OVD 并將其轉移至全口義齒,或者通過測量模型中某些相對穩定解剖標志點間的距離來確定OVD。

                1.1.2 適用范圍

                至少存在一對以上具有穩定咬合關系的天然牙,即此法使用的前提是拔牙前的診斷模型能夠準確地反映患者原有的OVD。

                1.1.3 優缺點

                優點:客觀性強,準確度高,易于被患者接受。隨著3D 掃描技術的發展,可以快捷、準確地分析和存儲診斷模型的OVD數據,既節省了存儲模型的空間,又降低了因模型材料變形而導致的測量誤差。缺點:多數患者就診時已為無牙頜,并且隨著剩余牙槽嵴的不斷吸收,再次行全口義齒修復時原來的診斷模型可能已不再適用,因此,一般僅適用于拔牙后第一副義齒的制作。

                1.1.4 操作方法

                ①拔牙前記錄法:制取拔牙前診斷模型,制作光固化樹脂暫基托,通過蠟牙合堤記錄患者的咬合關系。拔牙1個半月后再次制取模型,利用架將拔牙前記錄的頜位關系轉移至拔牙后的模型。②拔牙前記錄法的替代法:通過在診斷模型上測量并記錄切牙乳頭中心與上頜中切牙切緣間的距離和舌系帶前附著點與下頜中切牙切緣間的距離來評估OVD,制作牙合堤。

                1.1.5 操作要點

                ①轉移咬合關系時,需要保證咬合記錄與口內的咬合情況一致;②25~34歲為制作拔牙前診斷模型的最佳年齡段,25歲以后第三磨牙已基本萌出,35歲以后牙周組織易受損而導致組織破壞、牙齒排列發生改變,甚至松動、脫落。

                2.生理法測量OVD

                2.1 息止頜位參照法

                2.1.1 工作原理

                息止頜位參照法是依據下頜習慣性肌位確定OVD,即當下頜處于息止頜位時,相關肌群處于張力收縮平衡狀態,此時用鼻底至頦底的距離值減去2~3 mm 的息止頜間隙值即為OVD。

                2.1.2 適用范圍

                適用于絕大多數患者,但對于頜位關系不穩定的無牙頜患者僅可作為校核方法。

                2.1.3 優缺點

                優點:操作簡單,是目前臨床中最常用的測量方法。缺點:①息止頜位易受神經、肌肉的影響而導致其重復性較差;②息止頜間隙的大小易受患者的坐姿、頭位、牙齒磨耗程度、牙列缺損或缺失等多種因素的影響;③無牙頜患者的息止頜位與原有的息止頜位并非處于同一位置;④測量標記點為軟組織鼻下點和頦下點,測量結果易因軟組織移動而產生誤差;⑤Makzoumé提出一種測量裝置,即通過固定患者的額部和頦部并保持測量尺與地面垂直來提高測量結果的準確性,但此法不適用于有胡須的患者,Mete 等對上述裝置進行了改進,使其可用于所有的無牙頜患者。

                2.1.4 操作要點

                ①測量時,位于頦下點的卡尺下端適當加壓,使其盡可能靠近下頜骨下緣,卡尺上端僅需輕觸鼻底即可;②求取頜位關系時,蠟牙合堤應放于前磨牙及磨牙區,雙側蠟牙合堤的軟硬、均勻度以及咬合接觸量均需保持一致,通過硅橡膠咬合記錄進一步固定已獲取的頜位關系記錄;③通過讓患者重復三次舔嘴唇、吞咽和發“m”音可減小肌張力對息止頜位的影響;④熟練掌握頜位關系不穩的臨床表現,即當口腔不咀嚼、不吞咽時,下頜處于休息狀態但不能靜止,并且不能重復地咬在同一個位置;⑤Watarai 等提出一種新的確定息止頜位的方法,即上下唇輕微接觸時,上唇前唇面積與息止頜間隙呈正相關,上唇前唇的面積可作為一個有效的指標來確定息止頜間隙的大小。

                2.2 吞咽法

                2.2.1 工作原理

                吞咽唾液時,上下頜牙齒相互接觸,隨后上下唇微微張開,下頜可恢復到息止頜位,因此,可利用吞咽時,咀嚼肌群使下頜后退到肌力閉合道終點確定OVD。

                2.2.2 適用范圍

                適用于情緒緊張,配合性較差的患者。

                2.2.3 優缺點

                優點:①吞咽反射是非隨意性的動作,不容易受患者主觀狀態的影響;②情緒緊張、配合性較差的患者可通過吞咽法測量。缺點:①托戴入口內易引起惡心、異物感等不適,并且要求臨床醫生可以準確地判斷吞咽止點的位置;②無牙頜患者無牙齒的咬合接觸,吞咽唾液后很難使下頜穩定于息止頜位。

                2.2.4 操作方法

                ①訓練患者作下頜后退及咬合動作;②將有軟蠟條的上頜托戴入口內,讓患者后退下頜并作咬合動作,邊咬邊觀察面下1/3的距離,直至面下1/3距離合適。

                2.2.5 操作要點

                ①保證蠟牙合堤柔軟,咬合記錄完成后防止蠟牙合堤變形;②醫生需要準確地判斷吞咽止點的位置,通常認為患者吞咽動作完成5秒后下頜的位置相對穩定;③全口義齒再修復治療前,患者需要停戴原有的全口義齒一段時間來消除后天神經、肌肉的記憶。

                2.3 面部標志測量法

                2.3.1 工作原理

                顱頜面系統是一個相互協調的整體,各測量標志點間存在顯著的相關性,因此,可以通過測量標志點間的距離與OVD 的關系來評估OVD。

                2.3.2 適用范圍

                適用于無顳下頜關節功能紊亂綜合癥、無頜面部畸形以及其它影響面部外形疾病的患者。

                2.3.3 優缺點

                優點:操作簡單、成本低、無創。缺點:①頜面部軟組織輕微的收縮即可引起標志點間的測量誤差;②不同測量工具、手法和角度以及醫師的臨床經驗均可能會影響測量結果的準確性。

                2.3.4 操作方法

                ①臨床中常通過測量鼻下點到頦下點間的距離(sn-me)和鼻尖點到頦前點間的距離(n-gn)來確定OVD;②Brzoza等研究發現,軟組織g-sn/sn-me(眉間點-鼻下點/鼻下點-頦下點)的比值接近于1;③Alhajj等研究發現,西南亞人群眼角到口角的距離與sn-me的距離相近,可用于確定OVD;④Manns等通過研究智利圣地亞哥人群發現,OVD=42.17(0.46 × 左眼耳距離)+性別(女性=-3.38,男性=0)+面部類型(窄面型=0,中面型=-1.19,寬面型=-2.19)。

                2.3.5 操作要點

                ①取端坐位,雙眼平視前方;②測量尺應位于同一平面,各軟組織測量點壓力應盡可能小且相等,測量3 次取平均值;③ 牙合堤放入口內,若上下嘴唇輕微接觸即說明求取的OVD 合適;④鑒于不同面型的肌肉模式可能存在差異,當恢復OVD時應考慮患者的面部類型。

                2.4 手指測量法

                2.4.1 工作原理

                手指長度與OVD 間有顯著的相關性,故可通過測量手指長度來確定OVD。

                2.4.2 優缺點

                優點:①操作簡單快捷、重復性好;②手指長度成年后不再發生明顯的變化,亦不會受牙齒缺失的影響。缺點:該法是否具有種族差異性仍有待進一步研究。

                2.4.3 適用范圍

                適用于顱頜面畸形、腫瘤術后需行義齒修復的患者。2.4.4 操作方法手指的長度可用來輔助測量OVD,如右手小指的長度和sn-me接近,即OVD= 小指長度± 0.37 mm;OVD=9.197+0.962 ×拇指長度,食指長度與n-gn 相差0.79 mm,也有研究表明,男性OVD=48.03 + 0.264 × 拇指長度(mm),女性OVD=43.14 + 0.2859 × 拇指尖到食指尖的距離(mm)。

                2.5 X線頭影測量

                2.5.1 工作原理

                X 線頭影測量法是利用牙齒脫落后仍保持相對不變的某些顱頜面部(點、線或角度)間的相關性來確定OVD。

                2.5.2 優缺點

                優點:①頭顱側位片為二維平面圖像,定點恒定,不易因軟組織變異及解剖結構的阻礙影響測量結果的準確性;②測量標志點在X 線片上容易識別,并且絕大多數標志點位置與牙齒缺失與否無顯著的相關性。缺點:①需要接受X線輻射;②頭顱側位片的二維圖像易出現投影誤差;③種族、性別等變量可能會影響頜面部骨骼、牙齒等特性;④不同區域頭影測量法的測量標準缺乏一致性。

                2.5.3 適用范圍

                適用于顱頜面骨骼發育完全的患者。

                2.5.4 操作方法

                ①男性患者鼻根點到蝶鞍點的距離與代表OVD的前鼻棘到下頜骨下緣間的距離相近,因此,可輔助患者確定OVD;②Enkling等發現,可根據面下部高度角前鼻棘-下頜升支中心-下頜聯合中心(ANS-XI-D),正常值為49°±4°(N.S.)來計算OVD;③Sudhir 等發現,面中1/3 高度(鼻根點-前鼻棘)與面下1/3 高度(前鼻棘-頦下點)的比值約為0.75,故可根據X線片上面中1/3的高度來確定OVD;④Maskey等研究發現,鼻根點到前鼻棘的距離與前鼻棘到頦下點的比值,男性為0.82 ± 0.086,女性為0.90 ± 0.2。

                2.6 語音法

                2.6.1 工作原理

                說話和OVD 的關系與息止頜位和OVD的關系相似,都是以牙尖交錯位為基準點,無牙頜患者的聽覺性言語中樞對言語的感知并沒有喪失,運動性言語中樞也保存著與發音有關的記憶,這些為OVD的確定提供了可靠的依據,但這些依據只能在動態的發音說話,即肌肉工作時才能發現與證實。在非常接近等張收縮原“終點”的等張收縮保留了離原OVD 最近的垂直頜位,并且重復性較好,但只能在動態的功能中實現。

                2.6.2 適用范圍

                適用于非先天或后天失語、失聰的患者。

                2.6.3 優缺點

                優點:①操作簡單、易于執行,不需要特殊的儀器設備,通過與患者的交流即可驗證OVD 恢復的準確性;②語音法不會產生系統誤差,而且產生的測量誤差也最??;③牙尖交錯位喪失后,鼻底到頦底的靜態距離值或骨性標記失去了依憑,但肌肉的收縮功能并不會隨牙列喪失而喪失。缺點:①對醫生的臨床經驗要求較高,并且醫生需熟練地掌握不同的語種和方言,以便能選擇更加符合患者的語言特征來檢查發音;②初步確定OVD時,較難直接給出準確的判斷;③對于語音法應用于OVD測量的準確性仍然存在爭議。

                2.6.4 操作方法

                ①制作上下頜暫基托與蠟牙合堤;②患者取坐位,調整患者姿勢至舒適為止;③戴入上頜托,詢問治療前問過的問題,判斷患者的發音是否正確,不正確則修整上托;④同樣方法修整下頜托;⑤將上下頜托同時戴入,觀察患者口角處,發“14、24、74”等音時,上下牙合堤的最小發音間隙,無間隙則需減低牙合堤,間隙大于1 mm 則需加高牙合堤,或者讓患者數數“41~49”,若患者自覺后牙阻擋,前牙無法發“si”音,說明OVD 過高,應逐漸降低上下頜牙合堤高度,并且使上下頜牙合牙合堤平面均勻接觸,直至發的“si”音清晰;Igic等指出,患者發“olo”音時,sn-me 測量值減去5.5 mm 或發“ele”音時減去7.5 mm即為OVD。

                2.6.5 操作要點

                ①上頜暫基托須具有良好的固位力,保證發音時不脫落;②下頜暫基托穩定性良好,張閉口時不浮起;③ 牙合堤的位置、高低及寬窄合適;④治療前需了解患者的口音以及戴或不戴義齒時的發音;⑤觀察口角處,當發“14、24、74”等音時,上下牙合堤的最小發音間隙,無間隙則減低牙合堤,間隙大于1 mm 則加高牙合堤;⑥聆聽發音是否準確的同時還應觀察上下牙合堤間隙。

                3.小結

                OVD 是無牙頜患者咬合重建的關鍵,雖然有多種方法可以用來測量OVD,但至今尚無一種理想的記錄方法。拔牙前記錄法最為準確,但通常僅適用于拔牙后第一副義齒的制作。息止頜位參照法可作為頜位關系不穩定無牙頜患者OVD確定的一種校核方法。語音法不會產生系統誤差,并且產生的測量誤差也最小,但其對醫生的臨床經驗要求較高。面部標志測量法易受軟組織收縮的影響而導致測量誤差,此外,不同的測量工具、手法都會影響結果的準確性。X線頭影測量法、手指測量法可能與患者的種族、性別等因素有關。因此,臨床醫生應該熟練掌握各種測量方法的工作原理、優缺點和操作要點,靈活地將多種測量方法聯合應用,從而克服單一測量方式的局限性。

            編輯: 陸美鳳

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