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            口腔治療中不同頜位與髁突位置

            2021-2-20 16:02  來源:口腔疾病防治
            作者:張宏旗 李曉箐 孟玉坤 閱讀量:14912

                在口腔治療中,當患者出現不同程度的口頜系統疾患,在哪個頜位上建始終是口腔醫師必須考慮的問題。當顳下頜關節處于生理狀態時,下頜的三種基本頜位(牙尖交錯位、后退接觸位、姿勢位)往往可以滿足臨床治療需求;如果關節已經出現病理性改變,醫師往往需要尋找一個新的頜位,使頜位在神經肌肉的控制下達到協調、穩定。

                目前,關于口腔治療中尋找的協調穩定的頜位確切是何種位置,在這些頜位下髁突在關節凹內的位置如何,學術界尚無統一的答案。本文對口腔修復和正畸治療中頜位選擇及“髁突前上位”、“髁突前下位”、“治療性頜位”的適應證、理論基礎及臨床應用作一綜述。

                1.髁突前上位

                提起口腔治療中的頜位及髁突位置的討論,對于正中關系(centric relation,CR)定義的討論不容忽視。半個世紀以來,關于正中關系的爭論探討一直持續。從“最后位”、“后上位”、“最后最上最中位”到“前上位”,直到2017年第九版修復學詞匯統一簡化了定義——“正中關系為獨立于牙齒接觸的上下頜關系,在此位髁突位于關節窩的前上位,抵于關節結節的后斜面。下頜限于做單純的鉸鏈旋轉運動,是臨床有用的可重復的參考位置”。這種“前上位”觀點被大多數臨床醫生接受,但在學術上依然存在著不同的論述。

                不管爭論結果如何,當臨床應用中涉及正中關系時,最重要的作用是獲得一個“穩定可重復的”、“與牙齒接觸無關的下頜位置”、“作為頜位調整的下頜參考起點”。獲得了穩定的上下頜位置關系和良好的神經肌肉反饋調節,正畸牙排列、咬合調改、修復及全頜種植咬合重建等過程中方可調整牙齒以達到牙齒-關節-神經肌肉的平衡、舒適、穩定。

                Dawson代表的解剖學派認為:顳下頜關節是一個鉸鏈關節,強大的升頜肌群收縮動力的綜合方向為向前、向上,在升頜肌群的作用下,如果消除牙齒的引導,髁突由于關節窩凹面的引導,會滑動到位于關節窩的前上位,抵抗升頜肌群的力量。此時髁突前斜面對著關節結節后斜面,兩側髁突內極止于形態匹配的關節凹,且髁突處于關節凹的前上位,即髁突前上位是一個肌肉骨骼穩定位,這是符合機械學和生理學原理的位置。

                隨后,正畸學派引入了Roth-Williams理論(RW理論),提出了動態的概念。RW理論認為最佳矯形治療穩定的標準是:髁突在最適位時,髁突位于最前、最上方,與關節結節的后斜面僅以菲薄的組織(關節盤中間帶)相隔,關節盤居中;并且此時牙齒應有廣泛均勻的接觸(maximum intercuspitation,MI),這時關節的位置應為正畸治療的目標,即正中關系位與MI的協調一致。

                隨著新的檢查技術的發展和引入,有學者利用CBCT、MRI探查關節間隙、髁突位置及盤突關系,有力地支持了正中關系時髁突位于關節窩前上位,且正對關節盤中間帶的觀點,也為髁突前上位提供了影像學支持。髁突前上位是符合生理和生物力學的下頜位置,是功能協調時下頜閉合的生理性終點,也是最被臨床醫生接受并采用的位置。正中關系的獲得可以通過雙手扶持引導法、LeafGauge法、NTItss法、哥特式弓描記法等。

                正畸治療中,正中關系確定后,通過面弓轉移至架,配合數字化髁突軌跡描記來測定髁突位移量,通過墊、頜間牽引、擴弓、肌功能訓練、解除咬合異常等方式均可改變髁突在關節窩中的位置以達到MI與正中關系協調。對于咬合重建而言,正中關系依然是修復醫生追求的目標。

                對于存在多數牙齒缺失甚至牙列缺失的患者,以前這些情況主要采用可摘局部義齒或全口義齒等活動類修復體進行治療,醫生對于頜位的選擇及患者對于相應頜位及咬合的可適應性范圍相對寬泛。但隨著種植技術的發展,越來越多的這類患者轉而采用種植修復方法進行治療,種植固定類修復體對于頜位及咬合變化的可適性范圍相對狹窄,因此對于頜位確定及咬合設計方面的要求也應該上升到更為精準的高度,其中頜位方面,正中關系建也得到眾多學者的認可。

                2.髁突前下位

                RW理論認為髁突始終位于關節窩前上位,否認下頜位置可在一定范圍內變化并建立與關節相適應的新平衡關系的事實,也存在局限性。隨著研究的深入,有學者發現有相當一部分正常人的髁突并不在關節窩的中央。Sato基于顱頜面復合體的動態功能解剖的基礎,利用其高度的可適應和改建的能力,提出髁突前下位建的觀點。越來越多的學者陸續也證實了髁突可以隨小距離牙尖交錯位(intercuspal position,ICP)產生移動甚至形態結構發生改建的現實,從而支持了前下位建的可行性。這種觀點不僅解決了關節盤增生、變形、甚至盤突關系發生紊亂的患者尋找前上位的臨床困境,而且對于可復性盤前移位的病例,在髁突向前下移位后的位置固定關節盤建立新的“盤-突關系”,從而解除彈響和絞鎖癥狀。

                甚至有報道提示可以利用髁突改建的潛力治愈早期青少年顳下頜關節退行性疾病。在正畸治療方面髁突前下位也拓寬了一些病例的解決方案。對于一些常規需要拔牙或者手術的安氏Ⅱ類邊緣病例,通過下頜前下移位和旋轉,同時利用關節的改建能力進行代償,僅通過掩飾性矯治就能解決臨床問題,從而省去了復雜的正畸甚至正頜的必要性,簡化了治療方案。

                對于安氏Ⅱ類高角患者,通過將髁突定位在前下位使下頜前下旋轉,利用上下后牙之間形成的頜間間隙,可減小后牙平面傾斜度改善高角問題;同時可以解除髁突對關節后份的異常壓力,利于關節功能的改善、促進關節軟硬組織的改建使頜位重新穩定。相較前上位而言,前下位對于后退控制和后退屏障的要求更高。雖然多數情況下機體能夠適應咬合高度中、小幅度的快速變化,但仍建議分步進行固定修復或墊式義齒活動修復。髁突前下定位的基礎是關節的改建,但是關節在各個方向上的代償能力是不同的,不同個體或相同個體在不同時期代償能力也不盡相同。

                任何非漸進性的急性的改變過程,如正畸加力過快、高度修復不當、干擾均會導致顳下頜關節紊亂病。有學者認為髁突的改建能力與咬合關系十分密切,人為利用ICP將髁突固定,讓牙齒來適應此位置的下頜運動,這種做法缺乏科學依據。還有文獻顯示髁突位置的微小改變都會導致關節疾病的發生。

                3.治療性頜位(therapeutic position,aquiredposition)

                如前所述,當患者存在最大牙尖交錯位異?;騿适?、異常咀嚼習慣、肌肉癥狀和功能異常、頜位不穩定、顳下頜關節紊亂病等需要口腔治療時,如果不穩定的頜位或關節與顱頜功能障礙有關,必須通過治療改變髁突的位置,“治療性頜位”的觀念應運而生。它不注重髁突在關節窩的具體位置和形態,它是在有咬合支持和新的引導的基礎上,建立并且穩定一個新的牙尖交錯位。它是基于參考位而提出的一個通過治療希望下頜達到的位置,在此位置上,關節可以更好地承擔機械應力維持其結構的穩定,前牙咬合關系得以優化,后牙的支撐和穩定性更加。這種觀念擺脫了髁突定位的爭論,更強調口頜系統的功能。具體而言,當牙間交錯穩定無偏斜,口腔治療時頜位可以保持在原來的頜位;但如果不穩定,伴或不伴頜位不穩定,在獲得了穩定的CR之后,治療性頜位的選擇可以是習慣的最大牙尖交錯位,或者在CR或前位的基礎上建立新的牙尖交錯位。

                對于大范圍牙列缺損、牙列缺失、牙列磨耗、咬合紊亂等患者,若伴有口頜系統功能紊亂,找到舒適、穩定的頜位后再進行咬合重建治療就顯得尤為關鍵。治療性頜位下髁突在關節窩的具體位置尚無學者研究報道。有研究表明,再定位板對于關節盤前移都具有較好的療效,并可促進髁突骨質良好改建。國內學者通過參考位試錯法配合再定位咬合板尋找治療性頜位。而穩定性咬合板則通過咬合板消除原有牙齒接觸記憶,消除異常肌肉程序,再利用肌-骨穩定原理使關節回復生理位置、改建并穩定,Ok等實驗研究發現穩定性咬合板可使骨關節病患者的關節骨吸收減少,同樣對頜位及穩定有積極作用。

                雖然對于咬合板的選用、調磨的機制和方法尚未達成共識,但通過戴用咬合板改變髁突的位置,從而有目的地尋找髁突最適狀態下的生理位置的臨床技術,其實用性已得到國內外醫生的認可。

                綜上所述,究竟在下頜的哪個頜位建,髁突在關節窩的哪個位置有利于患者長期的行使生理功能,以及對于正中關系的思考和爭論,迄今為止一直未停止。由于存在觀點上的爭議及操作層面的問題,三個觀點中頜位及髁突位置也并非對立互斥的,到底哪個位置建最好,目前也尚未達成統一。臨床醫生應該根據患者的具體情況進行綜合判斷,合理選擇適合患者的治療方案。對于采用不同頜位和髁突位置進行口腔治療的遠期效果未來還需臨床對照試驗進一步驗證。

            編輯: 陸美鳳

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