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            乳切牙牙體缺損的修復治療進展

            2020-10-19 15:10  來源:口腔疾病防治
            作者:張蘊涵 鄧曉宇 王艷 鄒靜 張瓊 閱讀量:13050

                低齡兒童齲和牙外傷是兒童最常見的口腔疾病。2017年第四次全國口腔流行病學調查報告顯示:我國5歲兒童乳牙齲患率為71.9%,比10年前上升了5.9%,而充填治療率僅為4.1%。超過40%的牙外傷發生于乳牙列,上頜中切牙為最常受累的牙位。

                齲壞、牙外傷及其并發癥是導致乳切牙牙體組織缺損甚至早失的主要原因,對兒童的局部口腔健康和全身健康造成嚴重影響。廣泛的乳牙缺損可發展為牙髓根尖周病,繼而影響繼承恒牙胚的發育和萌出,甚至引發機體其他組織發生病灶感染;多顆乳前牙早失可能導致spee曲線弧度改變、垂直高度降低、深覆、異常舌習慣或開;乳前牙的大面積缺損和早失會影響兒童正確發音及美觀,可能會影響患兒的心理健康。

                適宜的乳牙缺損治療目的為終止齲病的發展,維護牙髓的正?;盍?;恢復牙體的外形和咀嚼功能;維持牙列美觀性和完整性;促進顱頜面健康發育。臨床上乳牙牙體缺損的治療方法包括藥物抑制齲壞治療和修復治療。藥物治療僅能在一定程度上抑制齲壞進展,但不能恢復牙體外形,多用于局限在釉質的早期齲損或表淺的缺損、靜止齲、繼發齲的預防,及其他各種原因所致的暫時無法行修復治療的齲損。修復治療是目前乳切牙缺損的主要治療方式,通過機械性或化學性去腐,牙科材料充填,恢復牙體形態和功能,根據充填方式可分為直接充填修復、全冠修復和樁核冠修復。

                1.直接充填修復

                乳切牙直接充填是使用最早也是最為廣泛的修復方式,理論上它可用于乳切牙的各類洞型修復,主要材料包括樹脂基復合材料和玻璃離子水門?。╣lass ionomer cement,GIC)。但乳牙的牙冠小、釉質薄、髓室大、髓角高,若缺損涉及兩個面或多個面,直接充填修復的技術敏感性極高。故在臨床實際中這種修復方式多只用于單面洞,如Ⅰ類、Ⅲ類及Ⅴ類洞的修復。樹脂基復合材料美觀性和操作性能佳、且強度較高,但固化時存在聚合收縮,可引發微滲漏、充填體邊緣變色、繼發齲甚至牙髓根尖周病。制備洞形時應注意線角圓鈍,可適當作釉質斜面以增加粘接面積,充填時需嚴格隔濕。

                GIC與牙齒呈化學粘接,隔濕要求相對較低,其熱膨脹系數與牙體組織相近,邊緣封閉性較好,對牙髓刺激性較小,具有釋氟性和抗菌效應,能有效地抑制繼發齲,但美觀性、耐磨性和抗壓性能較差。在乳切牙修復治療中,GIC多用于間接牙髓治療,尤其適用于低齡患兒、牙科畏懼癥或特殊兒童,或在行最終修復前的暫時性保髓充填,以阻止開放性齲壞的發展。

                2.全冠修復

                當乳切牙大面積缺損時,直接充填無法保證其抗力形、固位形及美觀性,且耗時較長,兒童的配合度難以得到保證,操作難度增加。因此,更加便捷的全冠修復應運而生,其適應證為:單個牙面大面積缺損;多個牙面齲壞,尤其是環狀齲;發育缺陷或鈣化障礙所致的牙體形態異常。禁忌證為:嚴重的根尖周感染,炎癥累及繼承恒牙胚的患牙;對于幼小或由于其他原因而不能配合門診治療的患兒可考慮在鎮靜/全麻下進行。臨床上已采用的全冠修復體根據其材質主要可分為金屬預成冠、樹脂類冠和陶瓷類冠。

                2.1金屬預成冠及其改良產品

                金屬預成冠作為最早問世的乳牙全冠修復方式之一,可追溯至1950年,Humphrey將預成冠應用于兒童口腔醫學?,F因其主要為不銹鋼制作而成,故又稱之為不銹鋼預成冠(stainless steel crown,SSC)。SSC抗力性能優良、持久性強、價格低廉、便于制戴,技術敏感性較低,已在乳磨牙和第一恒磨牙牙體廣泛缺損的修復治療中普及。但由于其美學性能差,乳切牙的SSC修復目前在臨床上已并不多見,然而因其在歐美國家屬于第三方付費范疇,故仍是部分家長和牙醫修復乳切牙的選擇。開面與預制貼面不銹鋼冠是針對乳切牙SSC美學缺陷的改良產品。

                開面冠為乳切牙經SSC修復后,直接在唇面開窗,進行即刻椅旁樹脂貼面修復,但仍在近遠中鄰面有金屬邊緣暴露,且椅旁操作時間增加。預制貼面不銹鋼冠的貼面已預制,或者在乳切牙行SSC修復后取模,送技工室制備樹脂或者瓷貼面,復診時椅旁粘接。預制貼面不銹鋼冠減少了椅旁操作時間,美學性能較開面冠有所提高。Lopez-Loverich等回顧性研究表明預制貼面不銹鋼冠與SSC的留存率差異無統計學意義。

                然而,預制貼面不銹鋼冠仍存在諸多缺點:①貼面材料在受到切向力量易碎裂或者脫落;②被動就位需要磨除更多的牙體組織;③牙列擁擠及間隙喪失的患牙難以獲得足夠的修復間隙;④操作相對復雜,價格相對昂貴。目前,開面冠與預制貼面不銹鋼冠在兒童口腔臨床中已較少采用。

                2.2樹脂類冠

                聚碳酸酯成形冠是一種由線型芳香族聚碳酸酯構成的成品冠。其韌度較高,美學性能尚可,且具有彈性,易于修剪,制戴時椅旁操作時間較少,但其抗力性仍有待提升,留存率欠佳。因而其更適用于短期內被替換的乳牙,不適用于剩余牙體組織難以提供足夠固位力的患牙、上前牙擁擠或難以取得修復間隙患者、磨牙癥患者以及上前牙明顯磨損或深覆患者,故目前在臨床應用較少。

                乳前牙樹脂透明成形冠套于1979年問世,為硝樹脂纖維(賽璐珞)構成的一層透明牙型外殼,在其內充填樹脂材料后,輔助修復乳切牙牙體缺損,適用于對前牙美學要求較高的病例,也是目前兒童口腔臨床中對乳切牙缺損廣泛主要采用的全冠修復方式。乳前牙樹脂透明成形冠套的操作步驟如下,①局部麻醉:遵循無痛微創的原則;②隔濕及軟組織保護;③清潔牙面,微創去腐:遵循微創原則,必要時應先完善相應牙髓根尖周疾病的治療;④牙體預備:近遠中鄰面生理間隙存在者可暫不預備,反之可采用金剛砂車針均勻磨除0.5~1.0mm,使牙體聚合度為0°,形成羽狀肩臺,調整線角圓鈍;⑤選擇冠套及試戴:根據牙齒的近遠中徑選擇大小合適的透明成形冠套,依照鄰牙高度和咬合關系確定冠高度,修整頸部和手柄,使冠套邊緣位于齦下約0.5~1.0mm,在冠套的遠中切角制作排溢孔;⑥處理牙面:選擇合適的樹脂粘接系統進行牙面的處理;⑦冠套就位:選用合適顏色的樹脂充滿透明冠套內約2/3,就位于待修復的乳前牙,固定后點固化,去除溢出的多余樹脂,再行光固化;⑧去除冠套、調合:用探針沿唇面遠中軸面頸部挑破并去除透明冠套,或在腭側輕輕切開冠套的表面,去除整個冠套,打磨樹脂菲邊,修整外形,調整咬合(具體臨床病例及操作流程圖可通過本文OSID碼獲?。?。

                樹脂透明成形冠套方便試戴就位,修復后的“牙體”表面光滑,無需拋光,美觀性佳,是目前兒童口腔臨床最普遍使用的乳切牙美容修復方式。然而,其技術敏感性較高,患兒的合作性、牙體組織剩余量、唾液和血液的污染及操作規范性都將影響其成功率。文獻報道術后6個月至3年的存留率在78%~98%。Eidelman等3年隨訪調查顯示全麻下透明成形冠套修復后在解剖形態留存率、邊緣適應性方面均較門診鎮靜下治療成功率高,全麻下修復后分別為86%和90%,而門診治療后僅分別為65%和63%。

                Ram等在24~74個月的回顧性研究中發現患牙的齲損面數對樹脂透明成形冠套修復失敗率的影響具有統計學意義,四面均齲損的患牙修復失敗率較僅鄰面齲損的患牙高。目前,樹脂透明成形冠套只有上頜乳中切牙和乳側切牙(3MESPE,USA),每顆牙齒有4個型號可供選擇,但沒有下頜乳切牙相對應的冠套。

                在實際臨床工作中,可對角線選擇上頜乳側切牙的#1或#2冠套,即81牙、82牙采用62牙的冠套,71牙、72牙采用52牙的冠套,修復后適當調磨外形和頸部邊緣。其他樹脂類乳切牙修復冠套,如Pedo Jacket、New Millennium Crown、Pedo Pear l、Artglass Crowns等牙冠均具有較好的美學性能,因成分及工藝的不同,在臨床操作中各自具有優缺點,但目前在臨床上尚未廣泛運用,故在此不贅述(具體類型、材料、優缺點等內容可通過本文OSID碼獲?。?。

                2.3全瓷冠

                乳切牙全瓷冠多為氧化鋯全瓷成品冠,目前主流品牌有EZPedo、Cheng Crowns、Kinder Krowns及Nusmile Pediatria Crowns,它們在固位、耐久性的工藝上有所差別。全瓷冠的操作步驟與樹脂透明成形冠套的主要區別如下,①牙體預備:依照牙體外形特點,磨除切端1.5~2.0mm,唇側0.5~1.0mm,腭側0.75~1.25mm,止于齦下1.0~2.0mm,線角圓鈍,形成刃狀肩臺;②選冠和試戴:要求牙冠完全被動就位且邊緣位于齦下,不壓迫牙齦,可采用高速金剛砂車針進行調改,但不建議對方和鄰間隙進行調改;③粘接:建議根據不同品牌全瓷冠的說明書選用相應水門汀類粘接劑進行粘接;④固化后拋光牙面上的號數標記(具體臨床圖片及操作流程圖可通過本文OSID碼獲?。?。

                乳切牙全瓷冠美觀性佳,患兒家屬滿意度高;粘接牢固,留存率佳;表面光滑且不易堆積菌斑,生物相容性佳。但冠型號及顏色固定,無彈性,無法卷曲邊緣及修剪;對患牙牙體組織剩余量要求較高;牙體預備量較大;價格昂貴。乳牙全瓷冠抗力性能佳,在加載力大于后牙力時不出現裂紋;且不同粘接性水門汀材料不影響其抗力和固位率,但全瓷冠是否對頜牙的磨損仍存在爭議。與金屬及復合樹脂材料不同,陶瓷的磨耗行為與其硬度的相關性很小,主要是由其表面粗糙度和斷裂韌性決定。不同品牌全瓷冠光澤和表面粗糙度有所差別。

                體外磨耗實驗顯示,氧化鋯全瓷冠對于乳牙牙釉質的磨耗小于納米復合樹脂。相比較于傳統陶瓷,氧化鋯全瓷冠和SSC對對頜牙的磨耗量最小,且兩者間差異無統計學意義。Holsinger等在一項37個月的回顧性研究中發現,經氧化鋯全瓷冠修復的上頜乳前牙未導致乳下前牙的磨耗。然而,Walia等在6個月的隨訪中發現氧化鋯全瓷冠引起對頜牙磨損的發生率為10%,而樹脂透明成形冠套及預制貼面不銹鋼冠并未造成對頜牙磨損,這一結果雖差異不具有統計學意義,但其臨床意義值得進一步探討。

                3.樁核冠修復

                當乳切牙缺損面過大而行全冠修復難以獲得足夠固位力時,部分牙醫會選擇放棄美容修復,甚至直接拔除。因此,學者開始對乳切牙根管樁和樁核冠修復進行探索。乳牙牙根是人體唯一能夠生理性吸收的組織,理想的乳牙根管內固定物應具備良好的生物學性能、X線阻射,與乳牙牙根吸收同步的降解時間,不影響乳恒牙的正常替換。

                3.1非吸收性根管樁

                最早使用的乳牙內固定技術為非吸收性短樁修復,主要有成品金屬樁、聚乙烯纖維樁、纖維樁以及復合樹脂樁核,在對乳切牙行牙髓摘除術時,可吸收的根管充填材料充填至根上1/3,冠方采用GIC等材料封閉,預留根管冠方3mm的短樁修復空間,或者將其預備成“蘑菇狀”倒凹充填樹脂樁核以加強機械性固位,然后再配合全冠修復。但研究發現修復后成品短樁1年留存率70%~95.3%,并缺乏長期留存率的報道,且乳前牙根管壁較恒牙薄,可能發生牙根折斷,臨床使用仍具有爭議。

                3.2可吸收性根管樁

                有學者提出將脫落乳牙或因正畸拔除的前磨牙的牙本質制備成“生物樁”進行內固定,Duhan等通過體內實驗表明這種修復方式具有極佳的美學性能。然而,雖能克服植入長度不足和吸收降解的問題,卻仍然存在諸多缺陷而無法在臨床廣泛應用:①難以獲得牙根未吸收的乳牙;②預備根管樁耗時較長,且操作復雜;③抗折性能具有爭議;④最重要的是“生物樁”存在著倫理問題及潛在排斥和感染的風險。聚乳酸(polylactic acid,PLA)材料及其復合物是國內乳牙可吸收根管樁研究的熱點。

                PLA是一種以玉米或甘蔗淀粉為主要原料的人工合成的高晶度、高分子聚合物,主要通過水解來生物降解的熱塑性脂肪族聚酯,是美國食品和藥品管理局認可的生物醫用材料。PLA體外降解受溫度及pH影響較大,不同形態PLA在體內降解時間不同,PLA釘半衰期為12~24個月,乳牙牙根的生理性吸收一般為2~4年。

                雖體外實驗顯示PLA與乳、恒牙生理性替換密切相關的牙囊細胞、乳牙牙周膜細胞及乳牙牙髓細胞具有良好的生物相容性,但由于其機械強度、彈性模量等與乳牙的牙本質不匹配,降解產酸可導致無菌性炎癥和不具有X線阻射性能,降解與乳牙牙根吸收不完全同步,單純的PLA并不適合作為乳牙根管樁材料。有學者將PLA與羥基磷灰石(hydroxyapatite,HA)合成PLA/HA復合物,當HA質量分數為5%時,體外實驗顯示PLA/HA具有一定的降解性能。

                諸多國內學者采用PLA薄膜增加樁的封閉性能,并研究其生物力學性能和生物相容性。但目前還沒有一種動物模型與乳牙的替換相近,PLA及其復合物能否真正與乳牙牙根生理性吸收同步,是否具備生物相容性及應用于臨床需進一步探究。

                4.小結

                總而言之,乳切牙牙體缺損修復的方式多樣,各具優勢,其隨著修復材料的進展朝著兼顧功能及美觀的方向發展,理想的乳切牙冠修復方式應具有良好的持久性、美學性能、易于制戴且價格適宜。但目前并沒有充足的證據能夠表明其中某一種修復方式在臨床應用中具有絕對的優勢,且并無明確的量表及指南準確指導修復方式的選擇,臨床工作中兒童牙醫多根據臨床經驗和家長的接受度進行抉擇。

                乳前牙樹脂透明成形冠套和全瓷冠是目前應用最多,美觀性能最佳的修復方式,也是家長對美觀性滿意度最高的選擇。樹脂透明成形冠套可塑性強,可通過修剪來達到邊緣封閉,可主動就位,牙體預備量小,價格相對低廉,但是持久性較全瓷冠稍差,遠期預后有待提升。全瓷冠粘接牢固,耐久性好且生物相容性佳,但冠型號及顏色固定,無彈性,無法通過修剪來達到邊緣封閉,完全被動就位,對牙體預備量較大,對患牙牙體組織剩余量要求較高,價格昂貴。臨床中需綜合考慮患牙體缺損程度、臨床表現、患兒配合度、社會經濟狀況、家長的滿意度等因素進行選擇。

                若乳切牙牙體缺損嚴重尤其至齦下時,需綜合評估患牙的留存風險及遠期療效來決定行修復治療還是拔除術。樁核冠修復可增加一定程度的固位性,為留存患牙提高可行性。目前,雖有部分研究報道比較納米復合樹脂、玻璃纖維、聚乙烯纖維的短樁修復大面缺損的乳前牙的固位性,但短樁材料的降解性仍然是臨床應用需要考慮的重要問題。

                筆者認為,符合乳牙生物學特性的可吸收根管樁可能成為此類研究的熱點,但目前還沒有任何一種可吸收根管樁與乳牙牙根生理性吸收同步,且并沒有一種動物模型與乳牙的替換相近,可吸收根管樁的研究仍處于實驗階段,尚未成為一種完善的乳切牙缺損修復技術,仍需進一步的基礎及臨床研究對其進行探索。

            編輯: 陸美鳳

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