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            全口義齒數字化技術分析

            2020-9-25 16:09  來源:國際口腔醫學雜志
            作者:王勇 閱讀量:16056

                全口義齒是口腔修復中最為復雜的一類修復體,在完成過程中臨床醫生和技師都需要較多的操作步驟和較高的技術要求,數字化技術在口腔醫學臨床的各個方面都有越來越廣泛深入的應用,對提高口腔臨床效率和質量起到了很好的作用。隨著全球進入老齡化社會,無牙頜患者保持著一個相對高的數量,中國第四次口腔流行病調查數據推算,我國無牙頜患者約2 000萬。

                種植支持的全口義齒是首選的修復方案,長期預后效果良好,但由于全身健康條件、經濟因素和老年人心理因素,無創的傳統黏膜支持的全口義齒在較長一段時間仍是無牙頜患者的主要修復方式,因而數字化技術如何在全口義齒全流程中發揮作用,成為科研和臨床應用的熱點。

                既往文獻報道過的數字化全口義齒系統有10余種,筆者將其分為2類:第一類為已見臨床應用且具備完整軟、硬件系統的數字化全口義齒系統,主要包括AvaDentDigital Dentures(GDS公司,美國)、DENTCACAD/CAM dentures(DentCA公司,美國)、Baltic Denture System(Merz公司,德國)、Ceramill Full Denture(Amann Girrbach公司奧地利)、Wieland Digital Denture(IvoclarVivadent公司,美國)等;第二類為全口義齒設計軟件系統,主要包括3shape(丹麥)、Exo-CAD(德國)、Blueskybio(美國)、Zirkonzhan(意大利)、Dentalwing(加拿大,現歸屬Straumann集團)等。

                筆者團隊自主研發的功能易適數字化全口義齒系統(Functionally Suitable Denture,FSD)(中國)屬于第一類系統。上述系統的具體操作流程,讀者可閱讀相應的專業文獻,技術細節的比較可以參考相關的文獻綜述。由于多方面的原因,國外的全口義齒數字化系統目前尚未正式進入中國口腔臨床應用,筆者主要根據文獻學習和自主研發數字化全口義齒的體會,談談對數字化全口義齒技術的認識和分析。

                1.數字化全口義齒的技術特點

                1.1 患者就診次數

                傳統全口義齒的標準診療流程需要患者5次就診,分別是制取初印模、制取終印模、確定和制取頜位關系、試戴、初戴。極少數經驗非常豐富的口腔醫生,可在3次就診完成全口義齒。對老年患者來說,就診次數多數情況下是一個敏感因素,越少的就診次數越受歡迎。由于采用了專用設計的個別托盤裝置(含哥特式弓描記功能),如AMD(AvaDent系統)、KIT(Dentca系統)和BDKEY(Baltic系統),印模和頜位關系的確定及記錄可集中在1次完成,就診次數可減少到2次,若要試戴則需要增加1次就診。

                CeraMill FDS(Amann Girrbach公司,奧地利)和其他專業全口義齒軟件系統相同,基于傳統的終印模和頜位關系,就診次數和傳統方法一樣為4~5次。國產FSD全口義齒系統,采用數字化設計和3D打印診斷義齒(具備閉口式個別托盤功能)技術,就診次數可縮減為2~3次。Wieland系統也采用數字化設計加工個別托盤,就診次數為3~4次。

                1.2 醫生端技術特點(初印模、終印模、頜位關系、試戴、初戴等)

                傳統全口義齒技術的臨床操作步驟較多、技術難度大,對醫生的經驗依賴程度高,尤其是全口義齒頜位關系確定的環節,臨床主要采用蠟堤材料記錄垂直距離和水平關系,對年輕醫生很有挑戰。通過個別托盤來制取終印模是規范的臨床操作步驟,但手工制作個別托盤費時費力。目前的數字化全口義齒系統,采用如下幾種策略。

                1.2.1 專用的預成成品托盤(一般包含哥特式弓描記功能)

                AMD(AvaDent系統)、KIT(Dentca系統)、BDKEY(Baltic系統)等都設計了專用的個別托盤裝置,以適應不同患者及方便醫生制取終印模的同時確定并記錄頜位關系(正中關系位),從而將傳統全口義齒的前3次就診合并為1次就診。醫生的第一次診療操作并未采用數字化技術。通過專用個別托盤制取的終印模和頜位關系,包括美學信息(中線、口角線、上下唇線、平面等)一并轉移到義齒設計加工中心,由技師進行數字化設計與制作義齒。這類裝置方便臨床醫生操作的同時也增加了學習成本以及臨床使用成本。

                1.2.2 數字化設計制作個別托盤

                Wieland系統采用了依據初印模、正中托盤制取的初步頜位關系,以及UTS CAD專用裝置確定的平面等信息,由技師進行個別托盤的數字化設計和切削加工,其個別托盤可安裝配套的哥特式弓裝置,從而完成終印模及準確頜位關系的制取。FSD系統通過三維掃描初印模和專用個別托盤設計軟件完成托盤的三維設計,個別托盤設計時可實現厚度均勻、邊緣由臨床醫生確定、可增加組織終止器及個性化手柄,再由3D打印完成托盤制作,相比傳統手工個別托盤制作,提高了效率和質量。

                目前在部分修復臨床工作中已常規使用。FSD數字化全口義齒的個別托盤為閉口式類型,托盤兼具初步的牙列及初步咬合關系(也稱為診斷義齒),在該閉口式個別托盤引導下制取終印模的同時,可通過“診斷義齒”進行頜位關系的確定和記錄(肌位),在一定程度上簡化了通過蠟材料來確定和記錄頜位關系的方法。文獻報道有部分學者采用通用設計軟件(如Geomagic等)進行了個別托盤的設計,臨床效果得到了肯定。近年來,各口腔修復專業設計軟件也相繼推出個別托盤的設計模塊(3Shape、Exocad等),相信隨著3D打印速度的提高和3D打印材料價格的調整,個別托盤的數字化設計制作將成為全口義齒的常規操作步驟。

                1.2.3 頜位關系確定和記錄方法

                前述全口義齒系統中,AvaDent系統、DENTCA系統、Baltic系統和Wieland系統以及國產FSD系統采用專用裝置確定和記錄頜位關系,以規范臨床操作環節。其他大部分商業系統(如Ceramill系統)和設計軟件(如Ceramill系統)仍基于傳統手工方法(牙合托)確定和記錄頜位關系,這些系統的核心技術聚焦于全口義齒牙列和基托的數字化設計。無論借助何種個別托盤制取印模(初印模、終印模),其解剖功能要素尤其是印模邊緣,目前仍依賴臨床醫生的經驗和主觀判斷,需要醫生具備一定的全口義齒知識和臨床操作經驗。

                理論上由哥特式弓描記的正中關系頜位有較高的可靠性,教科書推薦使用,尤其是年輕醫生應先選哥特式弓描記頜位關系。FSD系統采用3D打印個性化的“診斷義齒”來輔助醫生確定和記錄頜位關系,比傳統的蠟堤相對簡單且容易操作,但頜位關系是否“最適”,仍需要臨床醫生依經驗主觀判斷。美學信息(中線、口角線、上下唇線、平面等)目前仍使用傳統方法記錄傳遞。

                1.2.4 試戴義齒

                在終義齒正式制作之前,臨床試戴可有效提高患者的可預期性,并可及時修正之前操作的誤差,從而增加終義齒的滿意度,尤其對美觀要求高或條件復雜的患者。傳統方法制作全口義齒在試戴環節發現問題時,有時需要從頭返工,使得醫、技、患三方成本大大增加。多數數字化全口義齒系統,可選擇是否制作試戴義齒進行臨床驗證和醫患溝通。

                由于數字化全口義齒就診次數普遍縮減為2~3次,義齒設計和加工主要采用數字化技術(基托可數控切削或3D打印成型,牙列也為數控切削成型,如Dentca系統、Wieland系統等),操作簡單、快捷,試戴即使發現問題,調整成本也相對較低。國產FSD系統采用初步頜位關系—診斷義齒—終頜位關系的流程,適合性逐步調整、誤差不斷減少,終印模和終頜位關系接近終義齒的形態和功能,通??墒÷栽嚧髁x齒環節。

                1.3 技師端技術特點

                目前數字化全口義齒系統中的數字化技術環節(三維掃描、數字化設計、數字化加工)主要體現在技師端的應用,如個別托盤設計與制作、牙列和基托設計、試戴義齒數字化加工等。

                1.3.1 全口義齒的選牙和排牙設計

                技師端最關鍵、最具技術含量的操作是選牙和排牙設計,對應的核心技術是全口義齒數字化設計軟件。據文獻報道和各系統網站信息,筆者分類中第一類的數字化全口義齒系統(AvaDent Digital Dentures、DENTCA CAD/CAM dentures、Baltic DentureSystem、Ceramill Full Denture、Wieland Digital Denture等)的牙列和基托的設計由義齒加工機構完成,不提供給用戶獨立使用,從而無法評價其設計軟件。第二類的全口義齒設計軟件系統(3shape、ExoCAD、Blueskybio、Zirkonzhan、Dentalwing等),可提供一定智能的交互式全口義齒設計平臺,由醫生和技師主導完成基托和牙列的數字化設計。

                國產FSD全口義齒系統采用智能匹配算法進行牙列設計,大大簡化排牙操作,可有效降低技師設計的工作量,義齒設計的速度和效率得到明顯提高。隨著軟件系統義齒模板庫的不斷豐富,會有更好的適應性??傮w來說,數字化全口義齒技師端的工作時間均少于傳統方法。

                1.3.2 終義齒加工方式

                終義齒由基托和牙列兩部分構成。傳統工藝的終義齒基托制作采用裝盒、除蠟、裝膠、熱壓成型工藝,為手工操作完成,較易出現不致密等問題。數字化加工技術在基托制作方面,無論是數控切削還是3D打印,其材料的力學性能比傳統手式裝膠熱壓成型方法穩定可靠,樹脂材料的成型收縮和單體殘留也可以得到很好的控制。

                傳統工藝的牙列為工業化批量生產的預成人工牙,其強度和色澤能較好地滿足全口義齒臨床需求。數字化全口義齒的牙列部分,目前仍以使用預成人工牙為主流技術,與數字化加工(切削或3D打?。┑幕羞M行粘接實現全口義齒的制作。最新的材料技術可以預成由白色和粉色分別按基托與牙列布局的一體化(monolithic)樹脂餅(如AvaDent系統的XCL樹脂餅),通過數控加工一次成型全口義齒基托與牙列。也有系統將成品預成的人工牙按多種型號預排列在樹脂塊中(相當于預成牙列),數控切削相應的基托部分,從而實現一體化的全口義齒(如Baltic的BDKEY樹脂塊)。上述技術由于樹脂材料為三類醫療器械,新材料需要在我國進行醫療器械注冊許可,臨床應用尚未見國內報道。

                目前,國產FSD系統采用技工室“復制”的方式,用傳統基托樹脂和預成人工牙“置換”3D打印的終義齒模型獲得終義齒,屬于折中過渡方案。隨著材料技術的不斷發展完善,相信3D打印一次成型全口義齒(不同色彩、不同強度)會成為現實。

                2.數字化全口義齒技術討論

                早在1994年日本學者Maeda就開始嘗試將數字化技術用于全口義齒制作,國內一些學者2000年開始進行全口義齒數字技術的理論探索。商用的數字全口義齒文獻在2013年開始發表,目前以AvaDent系統最多。分析上述數字化全口義齒技術的優缺點,可做如下總結。

                2.1 數字化全口義齒的優勢

                2.1.1 縮短醫生椅旁工作時間

                醫生椅旁操作時間同時也是患者的實際就診時間,據初步統計,常規全口義齒醫生椅旁工作時間累計約120 min(初印模20 min,終印模30 min,頜位關系40 min,試戴10 min,初戴20 min),但目前尚無相關數字化全口義齒系統椅旁醫生工作的計時數據研究。不計學習新裝置的過程,采用專用裝置制取終印模和頜位關系比傳統的蠟堤技術有一定的簡化,從而可以縮減醫生椅旁工作時間。如國產的FSD全口義齒技術,醫生3次椅旁累計工作時間約為60 min。由于口腔醫生的成長周期長、成本高,醫生的椅旁工作時間和工作難度是2個主要的經濟指標,應特別關注。

                2.1.2 提高義齒制作的質量控制

                質量控制是口腔醫療行業一項重要指標。傳統的口腔技師以手工操作為主,質量控制成本高。數字化技術以工業技術為依托,三維掃描、數字化設計、數字化加工、原材料工業批量制備,這些技術的采用可大大提高個性化義齒的質量穩定性,長期觀察結果顯示可降低成本和提高效益。

                2.1.3 降低臨床經驗依賴程度

                口腔醫生的臨床經驗是非常寶貴的,病例的積累是每個臨床醫生的必由之路。傳統全口義齒技術流程對醫生的經驗依賴程度較高,年輕醫生做好一副合適可用的全口義齒并不容易。數字化技術的引用一定程度可降低對臨床經驗的依賴程度。如FSD技術提供的數字化設計制作的個性化“診斷義齒”,可相對簡便地確定和記錄頜位關系,使臨床醫生相對于學習傳統方法(蠟材料確定和記錄頜位關系)更便于掌握和使用。

                2.1.4 義齒數字化存儲提高可復制性

                數字化技術的特點是全部三維數據化,患者的義齒信息可長期保存,且在需要時快速制作出一副“復制義齒”。除了復制義齒的優勢外,義齒的數字化模型還可用于基于舊義齒的重襯或調整,實現快速、簡單的新義齒制作,這是數字化義齒的又一優勢。此外,充分發揮互聯網的優勢,數字化義齒可進行數據遠程傳輸和異地加工,有利于技術的普及和推廣。

                2.2 數字化全口義齒的不足

                2.2.1 技術成本

                數字化全口義齒技術需要在三維掃描、數字化設計軟件、數字化加工設備方面具有一定的條件基礎,對于口腔醫院、診所或義齒加工單位無疑會增加一定的資金投入。但數字化全口義齒技術可降低醫生和技師的操作技術難度,減少患者的就診次數,提高義齒的適合性。從長計議,相關成本投入是值得的,也是發展趨勢。

                2.2.2 學習成本

                目前,各商業化的數字化全口義齒系統增加了相關專用個別托盤裝置(AMD、KIT、BDKEY等)及專業平面裝置(UTSCAD、個性化診斷義齒等),目的是為了規范臨床操作步驟和質量,但這些都需要醫生或技師學習、理解并掌握相關新技術,學習成本和學習周期的增加是毋庸置疑的,而年輕醫生在這方面具有一定的后發優勢。

                3.數字化全口義齒發展趨勢

                3.1 口內掃描技術的應用

                口內直接掃描可省略印模環節,是口腔臨床印模技術的一個發展方向。該技術也可充分發揮互聯網的技術優勢,三維數據直接進行診斷分析及遠程傳輸。目前在口腔正畸(無托槽隱形矯治技術)、口腔固定修復、口腔種植修復等方面應用廣泛。也有學者在從事口內掃描直接獲取無牙頜的牙槽黏膜形態相關的探索研究。由于無牙頜患者黏膜有其特殊性,下一步需要有明確的臨床適應證分類。

                3.2 一體化數控切削和3D打印材料的應用

                隨著材料技術的不斷發展,基于數控切削和3D打印技術一體化一次成型全口義齒值得期待。一體化成型的義齒強度優于采用傳統人工牙和基托分別成型再熱壓成一體的技術制作的義齒,而且可有效避免傳統材料的熱收縮效應。尤其是3D打印技術材料具有利用率近100%的優點,是未來全口義齒數字化制作的發展方向。目前AvaDent系統基于數控切削的XCL樹脂塊已經實現了粉紅色基托和白色牙列的一體化成型,但因材料注冊問題還未在國內臨床使用。

                3.3 面部三維數據的集成

                隨著三維顏面部數據的集成,全口義齒的數字化設計目前也可以進行一定程度的三維虛擬顏面形態預測,評估無牙頜患者戴入全口義齒后的容貌改變情況,從而更好地為患者服務,使得全口義齒的數字化設計更加完善。

                3.4 數字化頜位關系的確定和記錄

                頜位關系確定是全口義齒設計制作的核心,傳統的蠟堤確定和記錄頜位關系有較高的技術敏感性,哥特式弓是一種可靠的頜位關系(正中關系位)記錄技術。隨著電子面弓及虛擬架技術的普及,基于無牙頜患者個性化的下頜功能運動軌跡自動計算出最適頜位,將是全口義齒頜位關系確定的一種新策略,或可大大簡化臨床操作。

                總之,全口義齒一直會是一類有現實需求的口腔修復類型,數字化技術引入全口義齒設計和制作流程且在不斷發展之中,相信不久的將來,全口義齒會與固定義齒一樣進入全數字化的時代,為患者、醫生、技師提供全新的診療體驗。

            編輯: 陸美鳳

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