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            淺談當代牙體缺損的嵌體修復技術

            2020-8-12 10:08  來源:口腔醫學
            作者:王藝蓉 田宇 余擎 閱讀量:16274

                1.引言

                牙體缺損是牙科診療中最常見的疾病,齲壞、磨損甚至外傷等原因都會導致牙體組織不同程度的缺損。牙體缺損的治療以恢復患牙形態和功能為目的,其方法可以分為直接充填和間接修復兩種。

                長期以來,牙體缺損多以直接法充填的方式來恢復患牙的形態和功能,但牙本質特殊結構造成的牙本質粘接技術難點一直是學者們關注的熱點。此外常用的牙科樹脂充填材料會產生聚合收縮,形成微滲漏,引起繼發齲,導致修復治療的失敗。常用的間接修復方法包括全冠(金屬冠、烤瓷冠、全瓷冠)、樁核冠、四分之三冠、嵌體修復等。與其他方法相比,嵌體修復具有磨除牙體組織少、修復體不易折斷、鄰接關系恢復良好防止食物嵌塞、更好地恢復缺損的牙體形態等優點。

                隨著現代牙體修復學的發展,出現了牙體缺損嵌體化的修復趨勢。嵌體是嵌入牙體內部,以恢復缺損牙體的形態和功能的修復體,它具有磨除牙體組織少等優點,在臨床上有廣泛的應用。隨著粘接水平的提高及嵌體材料的更新,嵌體的適應證不斷擴大,成為口腔牙體缺損后修復的主要發展趨勢。還有計算機輔助設計與制造(computer aided design/manufacturing,CAD/CAM)技術的廣泛應用,能更精細化完成修復體的制作。不但提高了醫生的工作效率,而且減少了患者的就診次數。本文對牙體缺損的嵌體修復的分類、適應證和禁忌證、臨床常見術后問題、嵌體修復材料種類等各方面的研究現狀作一綜述,期盼為牙體缺損的嵌體修復技術的臨床應用和研究提供參考。

                2.嵌體的分類

                田宇等為便于指導后牙牙體缺損修復的牙體預備以及臨床研究的開展和病例交流,根據牙體預備后的窩洞形態和部位,將后牙缺損椅旁CAD/CAM修復洞型分為:嵌體、高嵌體、全冠、嵌體冠、超嵌體、牙合貼面等。

                2.1嵌體(Inlay)

                嵌體是一種嵌入牙體組織內部,用來恢復牙齒形態和功能的間接修復體,其材料可以是金屬、陶瓷或者樹脂類。根據AADC(American Association of Dental Consultants)的定義,嵌體既不支持也不替代牙齒的任何一個牙尖。因此,嵌體修復的牙體組織缺損的范圍通常較小,不涉及牙尖,對牙尖無保護作用。

                2.2高嵌體(Onlay)

                與嵌體相比,高嵌體通常用來修復牙體缺損范圍較大的患牙。根據AADC的定義,高嵌體是指覆蓋大于1個牙尖的間接修復體,其范圍包括所修復的牙尖及其頰、舌和近、遠中斜面,用來保持或者恢復該牙尖的垂直高度。其使用的材料與嵌體相同。高嵌體可以有效保護薄弱的牙體組織,能夠防止剩余牙體組織的折裂,并且牙體組織切削量顯著小于全冠修復。近年來,隨著椅旁CAD/CAM修復系統的普及,高嵌體的臨床應用數量得到快速增長。

                2.3全冠(Full Crown)

                全冠是覆蓋全部牙冠表面的修復體。與嵌體、高嵌體、部分冠等修復方式相比,全冠牙體預備需要磨除較多的牙體組織。因此,在牙齒條件允許的情況下,盡量選擇能保留更多健康牙體組織的方式來修復后牙的牙體缺損,對于修復體的固位穩定、患牙的保存具有重要意義,也體現出保存和微創的修復理念。

                2.4嵌體冠

                對于牙冠較短,需要截冠,或者牙根短小、脆弱無法加樁的磨牙,采用常規的全冠修復固位效果差,可利用髓腔的深度來獲得額外的固位力,即嵌體冠。嵌體冠包括嵌體和全冠兩部分:嵌體部分利用髓腔的洞型固位作為冠內固位體,而全冠部分則利用剩余牙體組織的外側軸壁固位作為冠外固位體,從而獲得良好的固位力。

                2.5超嵌體(Overlay)

                超嵌體是一種特殊形式的高嵌體,即修復體將牙齒咬合面全部覆蓋。此種修復方式適用于剩余牙體組織較薄弱的患牙,用以保護剩余牙尖及側壁,防止發生牙齒折裂。

                2.6牙合貼面(Occlusal Veneer)

                目前瓷貼面技術廣泛應用于臨床,用來修復遮蓋牙體表面缺損、著色牙、變色牙等,以恢復牙體的正常形態和改善其色澤,該技術主要應用于前牙的修復。牙合貼面,即后牙咬合面的貼面,充分利用瓷貼面的粘結原則發展出無固位形設計后牙修復體。盡管還需要更多的基礎和臨床實驗探索牙合貼面的牙體預備、取模設計、修復材料的選擇、試戴、粘接等一系列問題,這種強調保存的修復方式為后牙牙合面缺損的修復提供了新的選擇。

                2.7髓高嵌體(Endo-onlay)

                髓高嵌體是一種針對根管治療后的牙齒制備的利用髓腔固位形態的高嵌體洞型。它增加了瓷修復體的髓腔機械固位形態,同時保護相對薄弱的牙尖結構。雖然一些研究初步證實了髓高嵌體修復的臨床有效性,但這種修復體形態設計仍需要有更多及更長時間的臨床研究來驗證。

                2.8髓超嵌體(Endo-overlay,Endocrown)

                髓超嵌體就是增加了髓腔固位形態的超嵌體洞型,其通過宏觀機械固位和微觀粘結固位作用,錨定在后牙牙髓腔內。與傳統的全冠相比,髓超嵌體可以使修復體邊緣遠離牙周膜,其邊緣位于牙頸部之上,且保留了周圍的釉質,釉質粘結的優良性能有利于獲得修復體的邊緣穩定性,更好地防止微滲漏,提高了粘結效果。

                目前的一些臨床研究表明,髓超嵌體修復大面積牙體缺損的根管治療后后牙的成功率為94%~100%,其臨床表現類似甚至優于傳統的樁核冠修復,具有進一步推廣應用的價值。

                3.嵌體的適應證和禁忌證

                3.1適應證

                ①涉及到牙尖、切角、邊緣嵴以及牙合面的牙體缺損,或牙體缺損面積較大而無法進行直接充填修復;②牙合齦距離小于2mm的患牙,無法采用全冠、樁核冠修復;③因牙體缺損導致的鄰接不良或食物嵌塞嚴重,需恢復鄰面接觸區;④牙體仍存留較大體積的健康牙體組織(厚度大于2mm),可以為嵌體提供足夠抗力者。

                3.2禁忌證

                ①牙體缺損范圍過大,殘留牙體組織無法為嵌體修復提供足夠抗力形和固位形;②未經根管治療的乳牙和年輕恒牙,因髓角位置高易損傷牙髓而不宜行嵌體修復;③咬合功能異常者,如磨牙癥、緊咬牙等,可導致嵌體過度磨損和易于脫落;④在軸面牙體缺損較深直達齦下者;⑤牙合面缺損范圍較小,前牙鄰、唇面缺損未涉及切角者,對美觀及修復長期效果要求較高的年輕患者或心理素質欠佳患者,不宜行瓷嵌體修復。

                4.嵌體修復臨床常見問題及處理方法

                4.1敏感或疼痛

                對于活髓患牙,術中或術后過敏性疼痛多數是由于牙體組織切削較多或酸蝕粘接材料未清除干凈,牙髓受到刺激所致,一般于脫敏治療或嵌體粘固后逐漸消失;嵌體使用一段時間后出現的疼痛,常由嵌體松動或繼發齲引起,此時需拆除嵌體,進行檢查和相應治療。嵌體試戴及粘固后出現咬合痛,可能是由于咬合創傷,應注意檢查是否存在咬合高點或早接觸;若嵌體使用一段時間后出現咬合痛,則應注意檢查有無牙周炎或根尖周炎。

                4.2嵌體或基牙折裂

                適應證選擇不當時,如牙體缺損范圍大、殘留牙體組織抗力形差或嵌體固位不良以及咬合不平衡等因素會引起嵌體基牙的折裂。故嵌體設計時應嚴格選擇適應證和修復類型。若發生基牙折裂,則應根據具體情況進行處理,如選擇全冠等其他修復方式等。瓷嵌體折裂多發生于基牙預備不足,尤其是咬合面的預備量不足,瓷厚度不夠導致瓷體折裂;有時牙合力大且未注意調牙合或制作過程中因反復燒結而影響嵌體強度。

                4.3嵌體松動或嵌體脫落

                嵌體修復后的松動和脫落可因嵌體設計時,忽略了預備體的固位形設計從而過多依賴于樹脂粘結力;當牙釉質剩余量較多時,可實現較強的釉質粘接力,臨床可放寬其固位形;但釉質復合體粘接面相對小時,我們應預備適當的固位形來增加嵌體修復體的固位。粘接過程中,如果粘接面被唾液等污染而未重新處理,也會導致粘接失敗,最后嵌體松動或者脫落,所以臨床工作中我們需要嚴格按照操作步驟完成。有時也可能因粘接劑過厚引起微滲漏導致基牙繼發齲,從而導致失敗。

                4.4食物嵌塞及繼發齲

                盡管椅旁CAM/CAM嵌體制作的精度較高,但臨床中及瓷嵌體設計時操作不當,仍有可能發生鄰接點位置及鄰接面積不良,導致食物嵌塞。此外,對于牙周狀況不佳,牙槽骨吸收較多的患牙,可選擇保留牙間隙以便患者能方便地清潔鄰面區域。在患者戴牙后,應注意口腔宣教,讓患者熟練掌握牙線的使用,及時清潔鄰面區域。

                4.5邊緣密合度降低及邊緣著色

                瓷嵌體邊緣密合度的降低和邊緣著色主要由于嵌體制作不密合、粘接界面材料老化降解等引起。微滲漏可沿嵌體與基牙的邊緣滲入,早期無癥狀,隨著微滲漏的發展可出現邊緣密合度降低、牙齒顏色改變。如發現上述情況,應及早處理,早期可采取窩溝封閉,若微滲漏范圍較大或發現繼發齲,則應拆除嵌體,治療后重新修復。此外,在嵌體就位固化前,應用牙線去除鄰面及邊緣線處溢出的粘接樹脂。

                5.嵌體修復材料種類

                根據嵌體修復材料的不同,通??煞譃榻饘偾扼w和非金屬嵌體。金屬嵌體分為貴金屬合金嵌體和非貴金屬合金嵌體。貴金屬包括金、鉑、銠、鈀、釕、鋨和銥。貴金屬雖然與硫易發生反應,但在被加熱或進行鑄造、焊接的過程中不易發生氧化和腐蝕等現象。貴金屬合金嵌體中,特別是金合金嵌體,它具有精良的機械性能和理化穩定性能,極少與黏膜軟組織發生過敏反應和毒害作用,生物相容性較佳,且彈性模量較小,有良好的延展性,邊緣封閉效果較好,適合使用在口腔里。但其顏色影響美觀性能在臨床使用上受到限制,因此多用于后牙的修復。非貴金屬嵌體多為鑄造合金嵌體,其中非貴金屬主要有鎳鉻合金、鈷鉻合金、鈦合金及純鈦金屬。這些材料具備金屬優良的機械性能和良好的耐腐蝕性能。

                研究表明使用鑄造合金嵌體進行牙體缺損的修復成功率比較高,鑄造合金嵌體生物相容性能較金合金差,美觀性能不足仍也多用于后牙。非金屬嵌體包括樹脂嵌體、瓷嵌體和樹脂-陶瓷復合嵌體。樹脂嵌體是間接在模型上使用高強度復合樹脂加工制作而成,也可以采用計算機輔助設計和輔助制造技術制作成形,然后通過粘接系統粘接于牙體缺損區域。樹脂嵌體美觀性能優良,嵌體顏色基本接近牙齒原來的顏色,且牙體組織的強度高于復合樹脂的強度,因此在咬合的過程中不易造成對頜牙的磨耗。但是,在口腔環境中長期使用之后,會逐漸會發生微滲漏,導致遠期美觀效果欠佳。

                1744年法國學者將陶瓷用于口腔醫學后,由于陶瓷良好的生物相容性以及不斷提高的修復工藝,瓷修復體在臨床口腔修復中更多地被使用。全瓷材料根據成分可分為硅酸鹽類玻璃陶瓷和氧化物陶瓷。其中硅酸鹽類玻璃陶瓷包括長石質玻璃陶瓷、石榴石增強玻璃陶瓷和二硅酸鋰增強的玻璃陶瓷。氧化物陶瓷有氧化鋁陶瓷、氧化鋯陶瓷和鋰鋯復相陶瓷等。其中硅酸鹽類玻璃陶瓷透光性好,具有良好的美學性能,但是其強度與脆性較大,故多用于前牙或者受力較小部位的修復。氧化鋁陶瓷材料是在傳統的長石質瓷中加入氧化鋁晶體,主要成分是三氧化二鋁。強度及彈性模量更大,美學性能較好,其透光性能稍弱,多用于前牙的修復。氧化鋯陶瓷材料透光性能差,但是強度高,可廣泛用于后牙和受力稍大的部位。

                全瓷材料理化性能非常穩定,機械性能良好,耐磨耗、耐腐蝕性,美觀性好,隨著計算機輔助設計與輔助制造技術的發展,制作更加趨于精密化,邊緣密合性能佳,是臨床上修復材料的較佳選擇。樹脂-陶瓷復合材料針對樹脂與陶瓷的不足而得到快速發展,它同時具有樹脂與陶瓷的優點,且彈性模量接近牙本質。

                目前有兩類樹脂-陶瓷復合材料:一類是樹脂納米陶瓷,其在樹脂基質中加入大量納米無機填料,另一類是聚合物滲透陶瓷,將高分子樹脂基質滲透入陶瓷網絡結構。Chabouis等指出全瓷嵌體與復合樹脂嵌體3年存留率分別為97.5%和95.0%,短期存留率與傳統修復材料無明顯差異。將樹脂-陶瓷復合材料應用于嵌體修復的臨床隨訪年限較短,其長期修復效果有待進一步研究。

                6.總結與展望

                隨著生活水平的日益提高和科技的發展,人們對美觀要求的不斷提高,全瓷嵌體以其自然的美學外觀、良好的生物相容性及鄰面可高度拋光形成良好的鄰接關系等優點,在近年來的臨床上得到越來越廣泛的應用,同時已經成為口腔牙體缺損后修復的主要發展趨勢。還有計算機輔助設計技術的廣泛應用,能更精細化完成修復體的制作??傊?,隨著技術的進步和材料的不斷更新,瓷嵌體在牙體缺損修復中將會得到更廣泛的應用。

            編輯: 陸美鳳

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