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            數字化全口義齒技術的研究與發展現狀

            2020-4-1 11:04  來源:現代實用醫學
            作者:孫健 閱讀量:28390

                目前,雖然種植修復得到了迅速的發展,但是傳統的全口義齒仍然是解決無牙頜患者修復治療的最主要手段。近年來,數字化技術已經滲透到了口腔修復臨床治療的方方面面,特別是在固定義齒修復領域得到了成功且廣泛的應用;也有學者提出將數字化技術應用于全口義齒修復領域,并進行了初步的臨床探索與應用,以期發揮其精確、高效、便捷等優勢,提高全口義齒的療效,提升患者的就醫體驗。

                本文將從數字化技術在全口義齒修復中各個階段的應用、目前相應的全口義齒數字化診療系統及臨床應用等方面做一簡單的介紹。

                1.數字化技術在全口義齒修復各個階段中的應用

                1.1 印模技術

                目前,口內掃描技術在修復領域的應用逐漸增多并日趨成熟。其獲取牙體硬組織的數字化信息的準確性已得到業內的認同,且對于軟組織信息的獲取能力也在不斷提高。然而,眾所周知,合格的全口義齒印模不但要獲得精確的組織面形態信息,而且需要獲取患者正常功能運動狀態下軟組織的形態。然而,口內光學三維掃描儀是通過連續性的拼接與重疊來獲取掃描對象的整體表面數據信息,操作過程中單視場掃描得出的數據必須包含明確且精準的曲率變化信息,才能最終形成整體表面數據。所以,口內直接掃描無牙頜難以獲得個體肌功能整塑的肌靜力邊界以及黏膜受功能壓力時的形態。

                制取無牙頜印模最為經典的二次印模法,即采用在初模型上制作完成的個別托盤進行終印模的制取。為獲得精確的無牙頜組織面形態及邊緣形態,符合要求的個別托盤十分重要,而傳統的手工制作往往容易出現偏差。因此,有學者提出利用CAD/RP(快速成型)技術。北京大學的研究者在獲取初印模的同時利用間裝置記錄頜位關系,隨后采用3D打印制作帶有牙列的閉口式托盤,即“診斷義齒”,第二次就診時可用于再次檢查頜位關系及制取終印模。Wendy 等掃描患者舊義齒信息后打印舊義齒模型,利用舊義齒模型制取閉口印模并記錄位關系。

                1.2 頜位關系記錄

                目前數字化無牙頜頜位記錄的解決方案大致有以下4大類:

                (1)采用傳統的方法,完成對無牙頜頜位關系的測定,通過堤將上、下頜無牙頜模型頜位關系轉移至架上。然后,利用口外掃描儀完成整個架的掃描,獲得數字化的信息。

                (2)在無牙頜頜為關系記錄過程中,融入數字化技術方法。比如佘文珺等利用JT-3D 下頜軌跡描記儀記錄患者習慣性開閉口運動軌跡,尋找下頜姿勢位點。

                (3)一些商用的數字化系統推出了各自相應的數字化頜位記錄方法。比如,Zirkonhzan 系統利用電子面弓、下頜運動描計儀配合掃描儀進行描記,將掃秒定點裝置固定在下頜堤上,記錄下頜張閉口運動時的運動軌跡。Zebris 電子面弓系統將下頜運動傳感器利用下頜蠟堤固定在下頜,既可以測定患者的正中位,又可以記錄患者的下頜運動信息,最終可將信息反映到虛擬合架上。3 Shape Dental System軟件支持5 種虛擬架,可輸入患者的個性化參數值。

                (4)有學者也開發研制了相應的數字化裝備與方法,進行無牙頜頜位關系的直接數字化記錄。比如李偉偉等利用自行研制的架固定下頜的垂直向位置,由醫師確定水平向位置關系,用手持式三維掃描儀獲取撐開口周軟組織暴露的無牙頜患者前弓區的牙槽嵴三維數據,再將上下模型三維數據配準到直接的數字記錄頜位上,在數據重建過程中,無需制作口內托或三維掃描托,簡化了操作步驟,初步實現了頜位關系的直接數字化記錄。

                1.3 數字化排牙與虛擬調

                全口義齒人工牙排列的基本原則是功能、美觀、組織保健三大原則?;诖?,有學者研究開發了不同的自動化(機器人)排牙系統,并且在不斷發展。Zhang 等提出了全口義齒多機械手排牙方法。設計了一種基于多機械手臂和牙弓發生器的全口義齒制造機構,基于全口義齒排列原理的解析方法建立了多機器人排牙機器人的運動學模型,根據該模型設計了一種新型的全口義齒制造機構,并建立多機器人排牙機器人原型系統。

                Goodacre 等掃描無牙頜患者的口腔印模,并記錄形態數據及位關系,研究適合人工牙列放置的肌肉和發音位置,通過在CERE系統完成虛擬排牙并生成牙齦,并提供了位關系記錄的方法。同時,目前也有公司推出了商用的全口義齒排牙的CAD 系統。比如Avadent DigitalDentures、Dentca、3ShapeDentalSystem等系統,可通過計算機在下頜牙槽嵴上排列上下頜人工牙后,調整牙位三維位置,其人工牙可在矢、冠狀面和水平面上移動,繼而可調整牙列的長、寬和高。排牙完成后可以自動生成牙齦形態。與傳統排牙方式相比,具有更快速,可以微調牙齒形態,創造更加個性化的型等優點,但是智能化程度、專業性方面等有待進一步提高和完善。

                當然,全口義齒數字化排牙設計并非意味著完全自動化。醫師、技師和患者的參與能夠使得排牙的過程更加個性化,而且讓患者參與到CAD 設計中有助于實現高水平的醫患交流。所以對于數字化排牙,如何將智能化與個性化進一步整合,在滿足個性化排牙的同時,也能進行鄰接、咬合關系的自動調整,形成規范化的排牙系統,是未來進一步研究的重點。

                1.4 試牙與全口義齒的制作

                部分數字化全口義齒系統直接利用頜位測定裝置進行試牙或省略試牙步驟,但是大部分臨床醫師認為正確的試牙,能夠校準義齒的美學、發音以及咬合功能,增加最終制作義齒的精度及穩定性。試牙用全口義齒可以采用加法,即三維打印的方式制作完成,如北京大學通過3DP 技術制作聚乳酸一體試牙模型;也可以采用減法,即數控切削技術,整體制作完成一體試牙蠟型或切削蠟基托后安插人工牙的方式。

                最終全口義齒數字化的制作方式主要也是基于三維打印和數控切削兩種方式制作完成。對于三維打印方式來說,多色一體化打印技術已經可實現真彩色打印,精度也能滿足要求,且節約材料。但目前該技術和所應用材料更多的是適用于視覺參考模型,材料的機械強度、生物安全性等有待進一步提高。對于數控切削方式來說,主要有兩種實現方式。一種是先完成基托的切削,在基托相應部位預留人工牙的凹槽,將人工牙逐個插入并粘接于基托上完成全口義齒的制作。

                或者在基托人工牙部位形成凸起的基樁,再通過切削與基樁相匹配的樹脂或氧化鋯牙冠與基托進行粘結,完成全口義齒的制作。然而通過粘結方式,全口義齒的咬合精確性和長期穩定性仍不確定。另一種是進行基托與人工牙的整體切削,一方面保證精度,另一方面在人工牙和基托交界處可以通過CAD進行很好的仿生設計?;械念伾梢酝ㄟ^使用有分層色的樹脂盤,或者在前牙區基托染色或回切制作牙齦色樹脂加以解決。另外,也有研究嘗試將數字化技術與傳統的裝盒沖膠方式結合,完成全口義齒的制作。

                2.面部三維掃描技術的應用

                隨著患者對義齒美學修復需求的不斷提升,將面部軟組織的信息融入到義齒設計中去已然成為了一個方向。對于全口義齒來說同樣如此。在傳統的全口義齒制作過程中,人工牙及基托與患者軟組織的關系是影響今后全口義齒患者修復后美學的重要因素之一。傳統操作中,技師在排牙和基托修正過程中無法獲知患者面部軟組織信息,只能在模型和堤的一些信息上考慮今后可能的美學因素。直觀性及精準性上均不盡人意。因此,在數字化全口義齒當中,為提高最終修復的美學效果,以及能有更好的醫患溝通,面部軟組織的數字化信息也被很好的整合進來。

                部分商用全口義齒數字化系統,如3ShapeDentalSystem及Zirkohnzan 等研發了面掃系統輔助美學設計,掃描帶堤的患者面部信息,通過標記點記錄,使模型數據與面部特征整合。面部三維數據與無牙頜模型、托信息進行整合后可以指導技師排牙,也更便于醫患溝通。但是目前技術只能進行靜態掃描,無法做到動態調整。面部三維掃描技術在全口義齒設計中的作用仍有一定的發展空間。

                3.目前商用數字化全口義齒系統介紹

                目前,數字化全口義齒已成為口腔修復領域的一個熱點。其路線的不斷發展,制作工藝的不斷提升,市場上也已經出現多種數字化制作全口義齒的商業系統。不同系統之間,在患者就診次數、醫師操作難易度、印模制取、頜位關系記錄、平面確定、美學設計、試牙及最終全口義齒的材料及制作方法等方面有一定的區別。這類數字化全口義齒系統仍需要不斷發展完善及臨床驗證。

                4.數字化全口義齒的臨床應用

                自上世紀90 年代起,學者們就嘗試將數字化技術應用于全口義齒的診療中。比如個別托盤的CAD/CAM設計制作;掃描原舊義齒,數字化設計加工個別托盤,采用閉口印模,再掃描頜位關系,獲得數字化信息;也有利用一些商用軟件,結合面部掃描信息,完成數字化全口義齒的制作;也有結合自身開發的軟件系統獲得患者下頜運動信息,利用開發軟件完成CAD排牙;數字化加工方面,三維打印技術和數控切削技術也在被不斷應用和完善。

                另一方面,設計合理正確的臨床研究對于一項技術,特別是新技術的臨床應用推廣至關重要。Inokoshi、Kattadiyil、Saponaro 和Bidra 等將數字化與傳統全口義齒從美觀、適合性、整體滿意度等方面進行橫向或者縱向比較,表明CAD/CAM全口義齒的臨床效果良好,無論從醫生還是患者角度,滿意度均顯著高于傳統全口義齒,特別是在椅旁操作時間、加工密度及可操作性方面。

                Dargo 等以全口義齒初戴后,非預期的復診次數為評價指標,比較了不同制作方式(數字化組73 例,傳統對照組33 例)是否存在差別。結果顯示制作方式與非預期的復診次數沒有顯著差異。然而,查閱文獻,這類相關臨床研究還很少。建議今后應開展更多的以各種主客觀臨床指標為評價依據的臨床研究,以助于數字化全口義齒技術在臨床更好地推廣。

                5.展望

                近年來數字化全口義齒已越來越受到業內的關注,顯示了良好的臨床應用前景。然而,此項技術目前仍處于研發階段,在諸多技術環節也存在不少限制。筆者認為,下一步的研究方向大致有以下3 個方面。一是整個數字化全口義齒修復流程需進一步優化完善,特別是CAD 方面,比如如何更準確的獲取下頜數字化運動信息、排牙軟件的智能化、簡便化、基托與人工牙形態及界面的處理與設計等。

                二是數字化全口義齒材料的開發。無論是三維打印,還是數控切削,都應開發出既符合加工工藝要求,又滿足臨床性能(機械性能、生物安全性、顏色等)要求的針對全口義齒基托及人工牙的數字化材料。三是要開展設計合理的臨床研究(多中心),以此來進行數字化全口義齒的臨床評價與數據分析。這一方面可以對全口義齒CAD/CAM系統的不斷完善優化提供有益的反饋,另一方面也能加快此項技術在臨床上更快更好的推廣應用。

            編輯: 陸美鳳

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