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            可摘局部義齒純鈦支架制作的研究現狀和發展

            2019-9-23 10:09  來源:全科口腔醫學電子雜志
            作者:白小潔 王志偉 閱讀量:53002

            ??? 隨著中國進入老齡化,通過義齒來修復牙列缺損,恢復病人的咀嚼功能,對提高人們的生活質量,促進健康越來越重要。RPD適應癥廣泛,當缺失牙數目多、基牙牙周健康不理想、組織缺損等不適合固定修復的情況依舊可以采用可摘局部義齒修復。此外,RPD還具有對基牙磨除量少,方便摘戴,易于修理,價格相對低廉等優點,因此目前為止,RPD依舊是無法替代的主要修復方式之一。如何快速,準確的制作RPD支架也是目前可摘局部義齒研究的重要方向之一。

            ??? 近幾年來,CAD/CAM發展迅速,銑削(CNC)技術和快速成型(RP)技術在口腔冠橋修復,嵌體,口腔種植基臺,冠和上部結構等方面均有了飛速的發展,但RPD支架的研究還處于探索階段。本文綜述了計算機輔助設計與制作CAD/CAM,尤其是CNC技術和RP技術在口腔純鈦支架中的研究現狀和應用發展。

            ??? 1. RPD鑄造材料

            ??? 臨床上在可摘局部義齒的的制作中應用比較廣泛的金屬材料有高鉬鈷鉻合金(Vitallium2000),純鈦,以及鈷鉻合金等。其中鈷鉻合金支架應用廣泛,有較高的硬度和強度,并且價格相對低廉,但生物相容性相對較差。高鉬鈷鉻合金(Vitallium2000)是近年來新問世的新型材料,具有良好的機械性能。

            ??? 鈦擁有良好的生物相容性,患者過敏反應少,耐腐蝕,機械性能好,重量輕,患者舒適度較高,微生物不易附著,純鈦因其良好的性能以及臨床中長期使用過程中患者良好得反饋,因此純鈦依舊是RPD修復中使用最多的金屬之一,但由于純鈦支架鑄造過程中存在著諸多問題,仍舊是目前修復領域研究的熱點。

            ??? 傳統鑄造的研究方向主要是四個方面:一:改進合金,包埋材料等的性能,改善性能,提高制作精度;二,提高模型和蠟型的精確度,提高可摘義齒的焊接工藝等關鍵性技 術;三是改進鑄造設備;四是研發鑄造支架用的各種材料臨床使用過程中,我們發現了多例純鈦支架斷裂的案例,首先支架設計本身可造成支架的折斷,如卡環設計細小,沒有足夠的橫截面積。

            ??? 除此之外,支架中的裂隙,氣孔也是造成支架斷裂的重要因素,而這些裂隙都是由純鈦金屬的鑄造缺陷引起的。低密度,高熔點,高反應溫度的特點是鈦在鑄造過程中的重要影響因素。影響鈦鑄造的因素主要有如下幾點:(1)鑄造前的模板燃盡時間較長,超過10H。(2)鑄造缺陷:特別是鑄件孔隙,在鈦鑄件中經常發生。(3)較硬的氧化層:通過機械和化學的方法消除氧化層的同時,鈦支架精度會相應下降。(4)拋光噴砂處理時對鈦的抗疲勞性能有一定影響。其中鑄造缺陷純鈦鑄造過程最常見的問題,純鈦支架內裂隙,氣孔產生的的原因與氬氣壓力,包埋材料,鑄造方式、鑄道及排氣道設計、鑄模溫度等有關。除此之外,傳統的失蠟制造法,耗時較長,并且需要耗費大量的人工成本。

            ??? 隨著材料學的發展,雖然已經研究了無金屬材料,如高性能聚合物,但由于其低導熱性,脆性較大,相比金屬機械強度較低,影響咀嚼功能,高的熱膨脹系數,低的彈性模量,比金屬更易老化,并且有可能浸出的細胞毒性化學品。因此需要應謹慎使用,目前尚未被推薦作為金屬支架的替代品。

            ??? 自從20世紀80年代首次對鈦在口腔修復學中的應用進行研究以來,已經設計了許多設備和材料來使鈦成為傳統合金的替代品。

            ??? 2. CAD/CAM在RPD支架制作方面的研究應用

            ??? 在過去的25年里,計算機輔助設計(CAD)和計算機輔助制造(CAM)已經成為口腔修復體設計和制作研究的主要方向。因為純鈦支架優良的特性,以及鑄造法所帶來的諸多問題,因此自計算機輔助設計/計算機輔助制造(CAD/CAM)出現以來,學者一直致力于純鈦支架CAD/CAM的研究。就制造工藝而言,計算機輔助制造可分為“減法”和“加法”兩種??捎糜赗PD制作的(CAD / CAM)的有銑削(CNC)和快速成型(RP)技術兩種技術,銑削是減材技術,屬于“減法”工藝,而RP技術則為增材技術,屬于“加法”工藝。

            ??? RP制造技術常見的加工工藝包括立體光刻(SLA),熔融沉積建模(FDM),選擇性激光燒結(SLS),3D打印等。比起固定義齒,RPD形狀更為復雜,RPD框架的無論是3D設計還是加工,都需要花費大量的時間和心血。優點:1)減少患者就診次數;2)增加了義齒的強度和適合性;3)減少操作的持續時間;4)表面光滑減少微生物附著;5)支架數據進行數字化儲存,利于復制;6)制作過程中,臨床醫生和技術人員可以很好的對支架質量進行控制。

            ??? 3. 數控銑削技術(CNC)

            ??? 計算機輔助銑削或加工(CNC),也被稱為計算機集成制造(CAD/CIM),CIM指的是計算機集成加工或銑削。減法制造技術顧名思義,就是從原材料通過切割得到所需要形態的物體。臨床醫師可以把模型送到加工廠進行加工,或者直接在診室進行計算機輔助設計和椅旁加工。首先通過掃描模型得到數字化模型,基于數字化模型,進行CAD設計,CNC接受CAD軟件傳輸的設計信息,進行銑削等加工制作。

            ??? 隨著口內掃描技術的發展,逐漸由模型的掃描漸漸發展成為直接口內掃描軟硬組織。因此,有兩種方法用于獲得數字化模型:直接口內掃描或間接口外掃描石膏模型??谕夤鈱W掃描儀可以快速的得到高質量的掃描圖像但精度較低,調模時的水/粉比和印?;蚴嗄P偷牟贿m當儲存條件均會對模型的精準度有一定的影響。

            ??? 由于RPD模型要求較高,不僅需要廣泛的牙列,還需要一定量軟組織,由于唾液的覆蓋,口腔粘膜光滑,無法獲得類似腭皺壁等軟組織紋理。因此有關可摘局部義齒口內數字化掃描的發展不如固定義齒廣泛,目前很少有關于全口口內數字化印模的相關文獻,尤其是口腔軟組織部分。CNC銑削過程,包括了排序銑削刀具和刀具運動方向和大小。由于修復體的解剖學差異,數控機床結合了不同尺寸的鉆頭,銑削的精度較高,通常為10μm以內。銑削分為直接銑削和間接銑銷,間接銑銷通過計算機輔助設計完成CAD設計,通過數控銑削制作支架鑄型,之后常規進行包埋鑄造后得到金屬支架。而直接銑削是在完成CAD設計后直接銑削出金屬修復體。

            ??? 有學者通過實驗表明間接銑削的RPD和直接銑削的RPD比傳統制造的RPD適合性精密度更好。數控銑削主要由技術人員控制,節省了大量的人力成本,并且銑削件的生產率、表面光潔度、加工時間等質量由數控機床的切削參數決定。有學者研究表明Firefly算法可以得到銑削刀具工作組合的最佳CNC參數,該算法幾乎可以解決一切CNC中的問題。

            ??? 但是在銑削過程中,我們也發現了銑削鈦框架的缺點:(1)無法切割復雜的形狀。(2)材料的浪費,數控銑削作為減材的加工方法,無論使用圓盤形或者是方形的鈦盤,在銑銷制造的過程存在著材料的浪費現象(3)刀具磨損時,銑削精度下降。(4)加工時間長。

            ??? 4. 快速成型技術(RP)

            ??? 口腔修復中常使用RP制造技術包括立體光刻(SLA),熔融沉積建模(FDM),以及最近的選擇性激光熔融(SLM)和選擇性激光燒結(SLS),3D打印,電子束熔化(EBM)等。從上個世紀90年代開始,RP技術進入醫學領域。2006年,有學者報道了第一例RP技術生產鈷鉻合金可摘局部義齒用于臨床的病例報告。首先通過掃描獲得患者模型的數字化文件,在三維計算機模型上完成了框架的設計,通過直接法制造合金框架。無論是患者還是醫生,都得到了滿意的結果。

            ??? RP技術作為一種“增材技術”,顧名思義,就是通過材料逐層堆積的進行制作。和數控銑削一樣RP技術也分為直接和間接兩種,間接法通過快速制作技術(RP)獲得樹脂或其他材料的模型,經過鑄造后獲得金屬支架,相比起傳統的失蠟鑄造法,在一定程度上節省了時間和成本。但由于可摘局部義齒金形狀復雜,有很多地方比較薄弱,在鑄造過程中,鑄型移動可產生變形從而對義齒的精密度產生了影響。

            ??? 直接法鮮少報道,有學者曾通過RP技術直接獲得用鈷鉻合金RPD,但耗費了大量的成本。選擇性激光熔融(SLM)和選擇性激光燒結(SLS)技術是近幾年來修復學鄰域比較熱門的研究方向,SLS/SLM是一種精密的增材技術,它可以針對不同的高精度金屬進行快速加工,通過有選擇地將連續的粉末狀材料聚攏在一起,利用聚焦和計算機控制的激光束提供的熱能,制造出復雜的三維零件。

            ??? 不同于減材技術的大浪原材料的浪費,RP技術剩余的材料可以重復使用。RP技術的CAD/CAM程序和CNC一樣包括三個主要步驟:獲取模型數字化STL文件,設計RPD形態并進行數字化建模的,SLS/SLM生成RPD支架。整個過程簡化了傳統的框架制作過程,通過使用3D成像、CAD和RP加速了生產周轉周期。這是一種非常高效、快速的方法,節省了大量的人力成本,加快了制作周期。

            ??? 5. CAD/CAM在RPD的應用展望

            ??? 隨著中國進入老齡化,通過義齒來恢復病人的咀嚼功能,對人們的生活質量,促進健康越來越重要。義齒下支架的壓力會影響骨骼局部血液的供應,引發疼痛和不適,從而影響患者的生活質量,甚至會引起牙槽骨的吸收。隨著種植學的迅速發展,種植體支持固位的RPD能增加固位和穩定,減少牙槽嵴的吸收,減輕基牙的應力。除此之外,有學者將有限元分析用于生物力學分析和支架設計中。

            ??? 通過與CT的結合使用,建立患者牙槽嵴和軟組織精確的3D形態,通過真實地模擬組織行為,利用計算機設計優化支架CAD設計,從而用于解決支架對牙槽嵴的壓力問題。通過對支架進行修改和調整,進行預制和臨床前試驗,避免過大的壓力對牙槽嵴的壓迫,減少患者的不適感及牙槽骨的吸收。CAD/CAM技術的不斷發展,牙科材料飛速進步,對口腔領域,尤其是口腔修復有著重要的意義。市面上常見到的CAD設計軟件基本可以滿足醫師和技工的要求,但在數字化的取模和計算機輔助上,我們還有巨大的發展空間。

            ??? 隨著數字化的進一步發展,RP技術和CNC技術用于臨床制作中,是可摘局部義齒的巨大變革。如今,不僅僅是RPD,CAD/CAM在牙冠和固定部分義齒(FPDs)應用更加廣泛,正畸,種植有關CAD/CAM的研究也逐漸增多。此外,由于CAD出現,可以使設計方案通過動態的畫面模擬跟患者進行更好的溝通。因此,緊跟發展的腳步,不斷地應用新材料,新技術,是口腔修復發展的必然趨勢。

            ??? 6. 結論

            ??? CAD/CAM技術在口腔領域的應用提供了創新的、最先進的服務,無論是在固定義齒,活動義齒,還是正畸,種植領域都有著舉足輕重的意義。CAD/CAM在純鈦支架制作方面的應用不僅可以縮短修復周期,提高制作精度,還有助于提升缺牙患者的健康和生活質量。但數字化制造技術在可摘局部義齒的制作尚處于探索階段,很多工藝還不夠完善,有一些僅僅是實驗室的研究并未投入在實際生產當中。如何選擇合適的加工工藝,怎樣設置制作過程中的具體參數,如何避免加工過程中出現問題,這些只有通過大量的實踐和積累以及學者們的進一步研究才能逐漸得到解決和完善。

            編輯: 陸美鳳

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