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            可摘局部義齒臨床應用和研究現狀

            2019-1-7 17:01  來源:中國實用口腔科雜志
            作者:胡丹丹 吳琳 閱讀量:140040

                目前,隨著固定義齒和種植義齒的發展,人們對可摘局部義齒(removable partial denture,RPD)修復牙列缺損的關注有所減少;但由于患者生理、口腔解剖和經濟條件等限制,RPD仍在臨床上廣泛應用。本文就當前國內外RPD的臨床應用和研究現狀,圍繞RPD的制作材料、設計形式、對口腔環境的影響以及數字化技術在RPD的應用等4個方面內容做一綜述。

                1.RPD的制作材料

                目前,RPD使用的主要鑄造材料有鈷鉻合金、純鈦和Vitallium。其中,鈷鉻合金具有較高的硬度、較好的抗疲勞性、相對低廉的價格,但其密度大且生物相容性略遜于純鈦材料;純鈦具有良好的生物相容性、較低的密度,但在應用其鑄造RPD支架的過程中對技術要求高,可因支架內部氣孔的存在而導致制作失??;Vitallium是近年來開始用于鑄造RPD支架的高鈷鉻鉬合金材料(包括Vitallium、Vitallium2000和Vitallium 2000 plus 3個級別),與傳統鈷鉻合金相比,其提高了鉻和鉬的含量,具有高彈性、高強度和高延展系數等良好的機械性能。

                其中Vitallium2000在臨床上使用時,具有以下優勢:(1)支架更輕薄、更小巧,義齒的覆蓋面積??;(2)由于支架自身優良的理化性能,能夠使義齒表面精細拋光、不易著色、便于清潔,有利于口腔軟硬組織健康;(3)支架變形較小,折斷的可能性低,卡環較易調改。有學者對比研究了目前應用于臨床的RPD所使用的鑄造材料,結果顯示:相對于其他材料,Vitallium2000可降低患者齲病、牙周病和義齒性口炎的發生率,同時可減緩牙槽嵴的吸收,提高患者的滿意度;但目前,Vitallium的應用受限于較昂貴的價格,臨床上部分患者不能接受。

                2.RPD的設計形式

                2.1鑄造支架式RPD

                與塑料膠連式RPD相比,鑄造支架式RPD堅固耐用、體積明顯減小、患者佩戴更加舒適,但其鑄造工藝復雜、費用較高、適應證也相對嚴格。

                2.2種植體支持式RPD

                2.2.1種植體支持式RPD的臨床意義

                肯氏Ⅰ、Ⅱ類牙列缺損是牙列缺損修復中最為復雜的類型,目前多采用傳統的卡環式RPD修復。但其修復效果欠佳,在口腔咀嚼力的作用下,易導致義齒的遠中游離端出現下沉、翹起、擺動及旋轉等不穩定現象,并可出現基牙損傷、黏膜壓痛、義齒支持和固位不佳、患者滿意度差等問題。隨著種植技術的發展,種植體與RPD逐漸被聯合應用。在各項條件均允許的情況下,固定種植修復為患者的最佳選擇。但當患者由于牙槽骨骨量不足并拒絕骨增量手術、經濟條件不好、患有系統性疾病不能承受較大范圍的手術時,在傳統的卡環式RPD中增加種植體支持則是較好的方法;與固定種植修復相比,其減少了種植體的數目,從而減輕了患者手術痛苦和經濟負擔;并且其可取下清潔,在夜間可避免天然牙和種植體承受額外的負荷,同時讓牙槽嵴得以休息。

                理論上,在游離端植入種植體,將肯氏Ⅰ、Ⅱ類的牙-黏膜混合支持式轉換成肯氏Ⅲ類的牙-種植體聯合支持式,可減少末端基牙的扭力,保護剩余的牙槽嵴,增加義齒的支持、固位和穩定。張碩等應用三維光彈性應力分析法,比較種植體支持式覆蓋RPI型RPD與常規RPI型RPD在垂直載荷作用下基牙、缺牙區牙槽骨及種植體周圍組織的應力分布情況,結果顯示:種植體支持式覆蓋RPI型RPD的穩定性更好,支持組織的受力更均衡,對基牙及缺牙區支持組織的健康更有利。Ohkubo等比較了在肯氏I類患者中種植體支持式RPD和傳統的卡環式RPD的咬合情況,結果表明,種植體支持式RPD顯示出更大的咬合力和咬合接觸面積,種植體的植入可改善義齒穩定性和咀嚼功能。

                若種植體支持式RPD修復失敗,可轉換成傳統的卡環式RPD修復,也可轉換成固定橋修復。Maeda等構建了下頜僅前牙存留的短牙弓二維有限元模型,將種植體支持式RPD和傳統的卡環式RPD的關節窩表面下方中點的壓力值進行比較;結果表明,相對于種植體支持式RPD,卡環式RPD壓力值增加20%~45%,也就是說,相對于卡環式RPD,種植體支持式RPD提供了更加穩定的咬合,同時減小了關節區的壓力,這種修復方式可能會預防顳下頜關節的不良骨改建。

                2.2.2種植體的植入位置和上部結構設計

                2.2.2.1種植體的植入位置

                Cunha等對僅有左下尖牙的下頜牙弓進行有限元分析,結果表明,當種植體位于下頜第一磨牙區時,基牙和RPD的移動位置最??;當種植體位于第二前磨牙區時,由于種植體更靠近基牙,基牙上應力分布會更小。有學者利用三維有限元分析得出以下結論:考慮末端基牙、剩余牙槽嵴、種植體本身以及種植體周圍密質骨的應力分布情況,將種植體放置于第一磨牙區相對于第二磨牙區和第二前磨牙區更好,是種植體植入的最佳位置;但由于有限元分析不能完全模擬復雜的口腔環境,其結論還需要得到臨床驗證。

                同時,也有學者提出了不同的結論,Jensen等研究表明,種植體支持式RPD可顯著改善患者的咀嚼功能,但種植體放置在磨牙區或前磨牙區對患者的影響并無顯著差別。

                2.2.2.2種植體的上部結構設計

                有學者利用有限元分析,研究種植體支持式RPD在雙側加載情況下對不同附著體的設計進行比較,結果顯示,彈性附著體比按扣型附著體更適合應用于臨床。也有學者在報告中提到2種不同形式的種植體支持式RPD,一種是種植體作為安放直接固位體的基牙,另一種是種植體作為覆蓋義齒的基牙,結果顯示,在學者研究的范圍內,精心設計的種植體作為安放直接固位體的基牙更適合應用于臨床。當然,上述結論還需要進一步的臨床研究來確認。

                2.2.3種植體支持式RPD的應力分布

                傳統的卡環式RPD連接體上應力分布較大,種植體的植入,將應力傳導至樹脂基托。若在金屬支架和樹脂基托之間的應力分布不均衡,將容易導致樹脂基托折裂。Shahmiri等采用有限元法分析了雙側遠中牙體游離缺失患者在種植體支持式RPD雙側加載情況下支托的位置對應力分布的影響,結果顯示:將支托從近中移動至遠中時,金屬支架上的應力增加、樹脂上的應力減少,可改善金屬支架和樹脂上的應力分布情況,降低樹脂基托折裂的風險。

                關于種植體的長度和傾斜角度對種植體和末端基牙應力分布的影響,Fayaz等研究發現,適當增加種植體的長度對基牙應力分布無影響;而增加其傾斜角度,會增加種植體的應力分布,減少基牙牙周膜的應力分布。Eom等對牙支持式、牙-黏膜支持式、種植體支持式和種植體-黏膜支持式RPD進行應力分布研究,結果顯示:不管是種植體支持式還是種植體-黏膜混合支持式RPD,最大應力均分布在種植體上。多中心的前瞻性研究顯示,在患者遠中游離端牙體缺失且不滿意傳統的卡環式RPD修復的情況下,應用種植體支持式RPD是一個更好的治療選擇。

                目前,種植體支持式RPD的相關報道較少,關于種植體支持式RPD的設計、長期存留率和患者滿意度還需要進一步研究,從而為臨床實踐提供科學依據。

                3.RPD對口腔環境的影響

                3.1基牙齲病

                患者佩戴RPD后,由于卡環、基托、連接體等的存在,影響了口腔的生理性自潔作用,形成了有利于微生物黏附的新滯留區;同時,唾液流速減慢,沖洗作用減弱,使微生物受到的脫離力減小,導致基牙菌斑堆積增多、患齲率增加。Brill等研究發現,患者佩戴RPD后,基牙菌斑指數增高,主要沉積在與卡環和基托接觸的牙面上,基牙上的菌斑沿著卡環臂開始形成,并從卡環與牙接觸處向外擴散,沉積于卡環和齦緣之間的區域。

                Drake等研究表明,患者佩戴RPD后,基牙根面齲的發生率顯著增高。因此,義齒的設計除了要遵循生物力學的基礎原則,兼顧考慮功能、美觀和舒適度之外,還要重視義齒對口腔生態微環境的影響,減少基牙齲病和牙周病的發生。首先,臨床醫生應簡化義齒設計;其次,重視對患者佩戴義齒后的口腔衛生指導,教會患者正確的刷牙方式及正確使用義齒的方法,定期檢查等;另外,可利用氟化物或其他化學制劑控制菌斑。

                3.2牙周病

                一些學者認為,老年人佩戴RPD后可引起基牙牙周指數的增加?;颊吲宕髁x齒后,降低了咀嚼食物過程中對牙齒的自潔作用,使食物殘渣滯留;另一方面,降低了唾液的流動速度,從而降低了唾液對口腔的沖洗作用,進而為細菌的繁殖提供了有利的環境。Bergman等對RPD佩戴者進行了為期25年的追蹤調查顯示:只要合理控制菌斑,建立良好的口腔衛生習慣,定期復查并予以必要的治療,長期配戴RPD不會影響患者余留牙及其牙周組織的健康。

                Preshaw等也得出了相同的結論:患者在良好的口腔衛生維護以及良好依從性的情況下,牙周指數并無顯著變化?;颊吲宕鱎PD后,增加了菌斑生物膜以及牙齦炎形成的潛在風險(尤其是對于基牙),但是否會增加發生牙周炎的風險,目前尚無統一結論。

                3.3義齒性口炎

                臨床上,患者佩戴RPD后,常見的口腔黏膜病有義齒性口炎、黏膜增生、口角炎、創傷性潰瘍等,其中義齒性口炎是最常見的口腔黏膜病損。義齒性口炎是多因素共同作用的結果,其中RPD組織面的菌斑是導致義齒性口炎的主要因素。研究表明,RPD表面的菌斑聚集數量由其粗糙度和自由能共同決定,并與粗糙度的關系最為密切;細菌黏附于粗糙表面的數目多于光滑表面者,其原因可能是粗糙表面提供了更多的細菌黏附面積和菌斑形成的有利環境。

                除了病原微生物這一最主要的病因,基托材料的相關理化特性、宿主的唾液成分、口腔衛生習慣、義齒的使用時間和清潔度、宿主的全身因素(如糖尿病、干燥綜合征、血液病和服用化療藥物)等也會對疾病的發生發展產生影響。為預防義齒性口炎,可在義齒制作過程中加入有抗菌作用的材料,提高基托的抗菌性能。最后,對于義齒性口炎的治療,我們應綜合考慮局部和全身因素。

                3.4發音障礙

                人類的口腔是發音器官中一個重要的共鳴腔和調音器?;颊吲宕鱎PD后,由于縮小了口腔空間,使舌體活動受限,患者可能會有暫時性的不適應,進而導致發音障礙。RPD上頜基托表面形態是影響發音的關鍵。Martone通過對初戴有腭皺的塑料基托和腭部光滑的塑料基托患者的發音進行定量分析比較,結果表明,腭皺作為一種有助于舌腭音發音的解剖定位標志,在義齒修復時應考慮恢復其形態。除了重建上頜基托腭皺形態外,基托的厚度也需適中,在一定范圍內,語音清晰度與義齒基托的厚度具有負相關性。

                RPD的諸多部件都可能對患者的發音造成影響,例如:人工牙的排列不應偏向舌側;舌桿設計不宜過低,否則妨礙舌系帶以及舌底部運動;卡環臂的厚度應適中;嚴重影響患者發音的部位可進行適當選磨等。腭中央區對發音的影響最小,即第二前磨牙和第一磨牙之間,是上頜大連接體后緣的合理位置。

                4.數字化技術在RPD中的應用

                4.1計算機輔助設計與制作技術概況

                計算機輔助設計與制作(computer aided design and computer aided manufacturing,CAD/CAM)技術問世已有30多年,但其在RPD中的應用,還處于初探階段。CAD/CAM系統由數字化掃描工具、處理軟件、制造工藝3部分組成。CAD/CAM的制造工藝分為“減法制造”和“加法制造”2種。

                減法制造技術包括火花蝕刻和銑削,其中銑削即是通過傳統的數控機器控制鉆頭或金剛石磨盤對原材料進行切削從而得到需要的修復體;加法制造是一種快速成型技術,包括立體光刻技術、激光燒結技術和3D打印技術等,其是利用掃描形成的三維數字模型,根據“分層制造,逐層疊加”的原理,快速做出三維實體的分層,被譽為“第三次工業革命”的核心技術。目前,“減法制造”和“加法制造”技術已應用于臨床的冠橋固定修復,但其在RPD支架的制作方面還不夠成熟。

                4.2RPD支架的數字化制作方法

                RPD支架可分為蠟型或樹脂鑄型制作和直接金屬加工制作2種技術路線。Eggbeer等被認為是第一個利用立體光刻設備制作RPD樹脂支架的團隊,樹脂支架需要通過傳統的方法鑄造成鈷鉻合金支架。吳琳等初步實現了RPD支架的計算機輔助設計,用快速成型機加工完成RPD支架的樹脂鑄型全過程,為國內對該課題的深入研究奠定了基礎。直接金屬加工技術是未來發展的趨勢,也是目前研究的熱點。Williams等率先利用選擇性激光熔覆(selective laser melting,SLM)技術直接給患者制作RPD鈷鉻合金支架。

                Han等通過將國內自主開發的RPD支架三維設計軟件與SLM技術相結合,完成了RPD支架的計算機輔助設計和RPD金屬支架的直接制作。劉一帆等利用SLM技術制作RPD鈦合金支架,并對其適應性進行了評價,結果顯示:利用該技術制作的金屬支架能夠基本滿足臨床需要。SLM技術消除了許多物理制造的步驟,直接制作出RPD金屬支架,簡化了修復制作過程;同時,其作為先進的制造工藝,減少了勞動力和提高了制作速度。但該技術加工成本高,且金屬粉末的選擇范圍有限。目前,RPD支架快速成型技術中所需的金屬粉末主要依靠進口獲得,價格較高,具有自主知識產權的加工技術仍在探索中。

                4.3數字化制作的RPD支架性能評價

                有學者對激光燒結系統制成的RPD鈷鉻合金支架與鑄造支架分別從機械性能、物理性能和生物相容性等方面進行比較,結果顯示,兩者都具有較好的生物相容性,但鈷鉻合金支架具有更高的硬度和強度,其耐疲勞性能和撓曲強度均優于鑄造合金支架;這可能是由于激光燒結系統制成的RPD鈷鉻合金支架的顆粒尺寸較小、微結構均勻性好,在相同的低孔隙率情況下,其孔隙分布更均勻。為了評價快速制作的鈷鉻合金的耐腐蝕性,有學者將SLM技術制作的鈷鉻合金與鑄造合金進行比較,結果顯示,鈷、鉻離子的釋放量完全在標準規定的閾值范圍內,并且SLM生產的鈷鉻合金比鑄造合金的耐腐蝕性更高。但也有研究發現,SLM技術制作的支架表面粗糙度尚待提高。

                SLM技術制作的支架是否滿足實際需要,其中尺寸和形狀的精度是很重要的2個方面。陳光霞等利用RapidForm和Range7等軟硬件,以RPD支架為例,提出了一種基于逆向工程的精度評定方法,結果表明:SLM技術制作的RPD支架基本滿足臨床需要;并且,此評定方法易于操作,評定效率較高,結果較準確。劉一帆等通過“印模法”對采用SLM技術制作的鈦合金RPD支架的適合性進行了研究,結果顯示:支架的適合性良好;腭板大連接體與軟組織間的間隙為(0.2219±0.07)mm,可滿足臨床要求。目前,還沒有標準的RPD專用設計軟件。張倩等通過建立數據庫的方法,對牙列缺損患者進行了RPD設計,但其病例數仍需擴大。RPD設計軟件的相關報道較少,仍需進一步研究,以實現三維設計的自動化為目標。

                4.4數字化技術在RPD中的應用展望

                當前,隨著創新牙科技術的發展,在RPD制作過程中,可以利用數字化技術達到令人滿意的功能和美觀效果。有學者提出,數字化面部模擬器的開發將在不久的將來成為具有數字化頜位關系記錄和傳輸的RPD制作的另一個里程碑。CAD/CAM具有傳統工藝難以比擬的優越性,其有利于推進臨床研究標準化,并可使用存儲的數據輕松復制義齒和制作試用義齒,通過臨床醫生和技工實現最佳的質量控制。當然,我們還面臨諸多問題,如材料的局限、價格昂貴、加工工藝尚不太成熟等,只有不斷努力打破這些技術瓶頸,降低材料使用成本,才能將這一技術普及,從而更好地為臨床工作服務。

                綜上所述,對于RPD支架如何實現既具有生物相容性,又具有良好的機械性能,同時兼具美觀性,還需要進一步研究。RPD對余留牙牙周的影響,雖然研究結果不一,但是合理的設計、正確的制作及患者良好的口腔衛生保持對延長RPD的使用壽命和保持余留牙的健康至關重要。種植體支持式RPD對于肯氏Ⅰ、Ⅱ類牙列缺損的患者是一大福音,但仍需考慮種植體的合理負重情況,并對其周圍軟組織進行健康維護。隨著數字化口腔的發展,CAD/CAM在口腔修復中有著巨大的優勢和廣闊的前景,患者診療的效率將會進一步提高。

            編輯: 陸美鳳

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