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            唾液腺:新型冠狀病毒的“蓄水池”和“受累者”

            2021-6-4 17:06  來源:中國口腔頜面外科雜志
            作者:張卓宇 撒國良 魏澤全 楊學文 閱讀量:8131

                新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎,corona virus disease 2019,COVID-19)如今蔓延至全球絕大多數國家,累計報告確診病例已超過4000萬例。2020年1月7日病原體被確認,是一種外形為日冕狀的新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒,2019 novel corona virus,2019-nCoV)。2020年1月12日,世界衛生組織(WHO)將這種新病毒命名為severe acute respiratory syndrome corona virus2(SARS-CoV-2);2020年2月11日,將這種傳染病命名COVID-19。

                冠狀病毒亞科包含α、β、γ、δ4個屬,新冠病毒屬于β屬冠狀病毒的Sarbecovirus亞屬。該病毒具有冠狀病毒典型的結構:S蛋白構成的特征性刺突結構,該蛋白可與宿主受體結合,介導病毒進入靶細胞。新型冠狀病毒與非典型性肺炎病毒(SARSCoV)具有相同的宿主受體:人血管緊張素轉換酶2(ACE2),新冠病毒可與人類、蝙蝠、果子貍和豬細胞中的ACE2受體結合。

                既往研究證實,ACE2廣泛存在于下呼吸道。近期研究表明,口腔黏膜上皮及唾液腺組織也表達ACE2。病毒基因組序列分析表明,新冠病毒由蝙蝠冠狀病毒RaTG13自然演化而來,但需要中間宿主才能感染人類。有研究提示,穿山甲可能是新冠病毒潛在的中間宿主。

                新冠病毒主要通過飛沫和接觸傳播,口腔診療過程中高頻率使用渦輪機,容易產生氣溶膠,導致口腔治療操作成為高危操作。帶病毒的飛沫除了來源于呼吸道的分泌物外,還來源于唾液。唾液來源于唾液腺,因此,弄清唾液腺是否感染新冠病毒、感染后對唾液腺產生什么影響等,對于口腔醫護人員至關重要。本文對國內外已發表的相關文獻進行梳理,總結新冠病毒對唾液腺的感染及影響。

                1.唾液腺是新冠病毒的“蓄水池”

                1.1唾液中可檢測出大量新冠病毒

                現階段檢測新冠病毒主要是利用咽拭子取得鼻咽部黏液,進行病毒核酸檢測。這是因為,咽部容易聚集較多的病毒,采用咽拭子檢出率高。然而,取咽拭子會引起被檢測者不適、誘發其咳嗽或打噴嚏,從而增加檢測人員感染的風險。越來越多的科研人員研究唾液中的病毒含量,以確定唾液是否可作為檢測SARS-CoV-2感染的替代來源。

                多數研究證實,唾液中可檢測出大量病毒?;诖?,日本已于2020年6月2日首先批準經唾液檢測新冠病毒。此外,香港一家醫院的研究人員對12例新冠肺炎患者的唾液進行分析,其中11例唾液標本中檢測到新冠病毒,3例唾液標本培養出活病毒,提示唾液中存在的新冠病毒可能具有傳播性。

                1.2唾液中的病毒可能來源于唾液腺

                唾液90%由大唾液腺分泌,10%由小唾液腺分泌。唾液中可檢測出新冠病毒,并可培養出活病毒,提示唾液腺有被感染的可能。然而,唾液標本不僅包含大、小唾液腺分泌的唾液,而且還包含從鼻咽部或通過氣道內纖毛清掃作用從肺部排除的分泌物。

                為了排除呼吸道分泌物的污染,Chen等直接從唾液腺導管開口處采集唾液,結果新冠病毒核酸檢測呈陽性,提示唾液腺感染新冠病毒。有些臨床病例也提示,唾液中的新冠病毒可能來源于唾液腺:首先,患者唾液中可檢測出大量新冠病毒,甚至多于口咽部病毒載量;其次,恢復期以及咽拭子核酸檢測陰性時,也出現唾液核酸檢測陽性的病例。

                此外,唾液腺表達豐富的ACE2,小唾液腺ACE2的表達含量甚至高于肺部。轉錄組數據分析顯示,ACE2在唾液腺中表達,這是唾液腺感染新冠病毒的先決條件。新冠病毒與SARS-CoV具有相同的受體,且傳染性更強,在嚴重急性呼吸綜合征(SARS)流行時期,SARS-CoV已被證明可以感染獼猴唾液腺導管的上皮細胞。1例接受手術治療的舌側緣鱗癌患者,術后2天出現新冠肺炎癥狀,經鼻咽拭子確診新冠病毒感染。值得注意的是,研究人員對該患者術中切除的原發灶、下頜下腺和淋巴結標本進行RNA提取和檢測,在下頜下腺標本中也發現了SARS-CoV-2的RNA,提示新冠病毒對唾液腺的感染。

                1.3唾液腺的感染途徑

                關于新冠病毒感染唾液腺的途徑,有2種觀點。其一,唾液腺是病毒的被動宿主,病毒由呼吸道進入人體,然后感染唾液腺、心血管、消化系統和泌尿系統等。其二,越來越多的證據支持新冠病毒直接入侵并定植于唾液腺。新冠病毒與SARS-CoV具有高度相似的基因序列,并且與SARS-CoV侵入人體的方式一樣,即S蛋白與宿主細胞ACE2受體結合,然后由特異性跨膜絲氨酸蛋白酶(TMPRSS2)介導新冠病毒進入細胞內,從而快速復制并擴散到機體器官。

                有研究利用轉錄組數據分析ACE2和TMPRSS2在健康人體中的表達和分布,結果顯示,ACE2和TMPRSS2在唾液腺中均有表達,且與唾液腺腺泡細胞和基底細胞相比,TMPRSS2在唾液腺導管上皮細胞中高表達。ACE2和TMPRSS2的高表達可能激活與冠狀病毒相關的核糖體通路,核糖體被認為參與了病毒RNA和蛋白質的合成,以及病毒復制。因此,不排除新冠病毒通過與唾液腺受體結合侵入人體,并且復制、擴散至整個機體的可能性。

                2.新冠病毒感染對唾液腺的影響

                2.1新冠病毒感染后唾液腺的病理生理改變

                有學者將SARS感染機體的進展分為2個階段,第1階段為病毒復制和細胞溶解,導致發熱、肌痛和其他系統癥狀,淋巴細胞受到SARS-CoV攻擊,導致外周血淋巴細胞計數減少;第2階段為過度免疫反應引起的組織損傷,與COVID-19的臨床特征相似?;赟ARS-CoV與新冠病毒基因序列高度相似,受體一致,推測新冠病毒與唾液腺上皮細胞上的ACE2受體結合,與之融合后在唾液腺細胞中復制,然后在感染第1階段裂解。

                隨著免疫病理生理的進展,細胞因子導致唾液腺組織和導管進一步免疫損傷。例如,最近報告的1例新冠病毒核酸陽性患者,其首發臨床表現為急性非化膿性腮腺炎。隨著免疫反應的減弱,炎癥損傷將通過肉芽和纖維形成進行修復。

                2.2新冠病毒感染后唾液腺功能的改變

                唾液腺發生以上病理生理學變化,會引起一定的功能改變。

                一是唾液腺分泌功能障礙,調查顯示,除了肺部癥狀外,約半數新冠肺炎患者會有口干、味覺減弱等臨床癥狀,提示唾液腺受病毒感染后,分泌功能減弱。后期隨著免疫反應減弱,受損的唾液腺組織通過成纖維細胞增殖和纖維結締組織增生進行修復,而增生性纖維瘢痕可引起導管狹窄、使唾液腺分泌不暢。

                二是唾液腺流量減少,對唾液腺導管的沖刷作用減弱,病原體容易從口腔逆行進入導管,造成唾液腺逆行性感染。

                三是唾液腺導管容易發生涎石癥,原因包括導管周圍纖維增生,使導管收縮不足;唾液沖刷作用減弱,增加了無機鹽沉積在導管壁上的可能性。因此,新冠病毒感染唾液腺后,給唾液腺造成不可逆的組織病理學改變,唾液腺的各項功能會逐漸受到影響,成為新冠病毒的“受累者”。

                3.疫情期間口腔臨床防護工作指導

                口腔醫務人員屬于高風險感染對象。因此,臨床接診中,必須穿戴個人防護用品,包括口罩、手套、護目鏡、防護面罩、隔離衣、防護服等。防護用品一旦出現破損或被血液、體液等污染,應及時進行更換或做消毒處理。此外,在口腔頜面外科手術防護工作方面,為了降低感染風險,患者入院及進行口腔頜面手術前,應提早進行核酸檢測,排除感染風險。

                因緊急手術未接受核酸檢測的患者,手術時建議采取三級防護,盡可能按感染患者防護級別處理。新冠肺炎患者如無急癥或急需手術的惡性腫瘤,應待病情緩解,擇期手術。因急癥或限期的惡性腫瘤急需手術治療時,應安排隔離病房,醫務人員嚴格執行三級防護措施。盡量減少參與手術人員的數量,術中仔細操作,避免銳器傷及患者血液、體液污染。

                4.總結

                綜上所述,唾液腺存在ACE2受體,可被新冠病毒感染,并且分泌出帶有新冠病毒的唾液,或可成為新冠病毒的“蓄水池”;唾液腺被感染的同時,也會產生一系列病理改變,對唾液腺功能造成一定的不可逆性損害,成為新冠病毒的“受累者”。美國疾病控制和預防中心(CDC)現在已經將最近出現的味覺喪失(味覺減退/味覺障礙)列為COVID-19的早期癥狀。因此,口腔醫務人員在接診口干、味覺改變癥狀患者時應該提高警惕,考慮到患者被新型冠狀病毒感染的可能性,做好防護。

            編輯: 陸美鳳

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