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            光動力療法應用于根管消毒的研究進展

            2021-5-28 15:05  來源:口腔疾病防治
            作者:李美美 黃紋祺 陳柯 徐帥妹 熊華翠 閱讀量:7270

                目前,仍有許多根管治療病例因為微生物因素導致失敗。次氯酸鈉以其高效殺菌、溶解有機組織等突出性能,成為臨床最常用的沖洗劑。次氯酸鈉溶液的表面張力限制了藥物在根管系統狹窄部位特別是牙本質小管內的擴散和清理能力。并且,次氯酸鈉是有氣味的腐蝕性液體,接觸會導致軟組織損傷甚至氣道受損,有很強的細胞毒性。

                因此,有效的根管消毒仍是很多學者們研究的目標,光動力療法(photo dynamic therapy,PDT)是其中的方向之一。PDT也被稱為光活化消毒技術(photo-activated disinfection,PAD),光敏劑選擇性聚集在病理組織中,受到特定波長的光線照射后處于激發狀態,將電子、質子或者能量傳遞給鄰近分子,反應產生以單線態氧為代表的一系列毒性活性產物,可以與細胞或微生物的磷脂、核酸和蛋白質等生物大分子反應,破壞生物膜結構或其他功能單位,使細胞或微生物死亡,從而達到治療效果。

                1.PDT的作用機制

                光敏劑分子可在光激發后處于三重態,處于激發三重態的活化光敏劑可通過兩種相互競爭的途徑誘導相鄰分子產生化學變化,稱為Ⅰ型和Ⅱ型光化學反應。Ⅰ型光化學反應是指電子(或質子)分別轉移到氧或其他鄰近分子上,形成一個自由基陰離子或陽離子。Ⅱ型光化學反應是能量(而不是電子)向分子氧的轉移,形成非?;顫姷膯尉€態氧。Ⅰ型和Ⅱ型光化學反應同時發生,Ⅱ型光化學反應是大多數光敏劑殺菌的主要過程。

                大量研究表明,光源或光敏劑單獨使用時對細菌或正常組織沒有影響,只有光敏劑和光的結合才能對細菌產生影響。這是一種冷光化學反應,包含3個基本要素:光敏劑、光源和氧。

                1.1PDT的光敏劑

                光敏劑是一種對光敏感但本身無害的藥物,具有從光源吸收能量并將這種能量轉移到另一個分子上的能力。光敏劑分子的結構特點使其更易聚集在生長旺盛的細胞中,微生物比正常體細胞對光敏劑親和性更強,因此,PDT可選擇性作用于感染的微生物??咕饷魟┲饕譃椋汉铣扇玖?、四吡咯結構化合物、天然光敏劑和納米結構光敏劑。

                理想的光敏劑的特點是:①優異的光物理性質:高三重激發態量子產率、高三重態能量和高的光穩定性;②目標組織的高選擇性,具有可調節的親水親脂性;③無暗毒性和致突變性,無副作用,PDT后迅速從體內清除;④合成工藝簡單、價格低廉。合成染料中應用于根管消毒的主要是吩噻嗪類化合物,如亞甲基藍(methyleneblue,MB)和甲苯胺藍(toluidine blue O,TBO)。姜黃素是從姜黃根莖中提取的一種天然光敏劑,作為光敏劑具有很大的潛力,近年來也受到關注。目前很多學者研究改進光敏劑,期望將PDT與納米技術結合、改良光敏劑配方等方法來提高光敏劑的對生物膜的滲透能力,提高殺菌效果。

                1.2PDT的光源

                PDT光源的基本要求是它們的激發光波長和光敏劑的吸收光譜匹配,并在該波長產生足夠的光強度,PDT才能達到最佳療效。臨床應用于PDT光源主要有:激光、鹵素燈和發光二極管(light emitting diode,LED)。激光具有單色性和高效率的優點,但成本較高,半導體激光器價格較低且方便可靠,大多數研究使用半導體激光器。鹵素燈通過光譜過濾來匹配光敏劑,但是有效輸出效能較小,產熱較多。

                近年來,非激光光源LED開始應用于PDT。LED具有簡便易攜、成本低廉、安全有效的特點,更有利于PDT的廣泛開展。

                1.3PDT根管消毒的優點

                PDT的優點:①操作簡單方便,不依賴熱效應,不會灼傷周圍組織;②可以有效處理機械法難以到達的解剖區域(如側枝根管、牙本質小管);③作用菌譜廣;④能有效殺滅耐藥菌,而且不會產生耐藥性;⑤僅對病原微生物產生效應,對根尖周正常宿主細胞毒性較??;⑥作用時間短,見效快;⑦舒適、安全、無毒副作用。文獻表明,根尖周炎的牙齒在常規的PDT治療后顯示出微生物減少和更好的骨愈合。

                2.影響PDT殺菌效果的因素

                從細菌與光敏劑的相互作用來看,PDT的有效性主要與3個方面有關:①光敏劑與細菌膜的相互作用能力;②光敏劑在細菌內的滲透和作用能力;③光敏劑光照下細菌周圍的活性單線態氧的形成。故細菌種類和狀態、光敏劑、光源、操作環境和方法的不同,都會影響PDT的殺菌效果。

                2.1細菌的種類

                PDT對抗生素敏感或耐藥的微生物均有效。一般來說,與革蘭氏陰性菌相比,PDT對革蘭氏陽性菌的殺菌效果更好。這種差異可通過其細胞壁的結構、光敏劑的疏水性和電荷效應來解釋。革蘭氏陽性菌細胞壁結構是較簡單多孔的結構,由肽聚糖和磷壁酸形成,有較好的滲透性。革蘭氏陰性菌的細胞壁更復雜,由脂多糖、磷脂等若干蛋白質形成,形成物理屏障和功能屏障。這一特性使得一般光敏劑更容易擴散到革蘭氏陽性細菌中,從而起到更好的殺菌作用。

                革蘭氏陽性菌由于細胞壁中氨基酸和糖的存在,親水性成分容易穿透。革蘭氏陰性細菌細胞壁呈現脂蛋白特性,疏水性組分比親水性組分更容易穿透。因此親水性光敏劑在革蘭氏陽性菌中具有較高的滲透性,而疏水性染料在革蘭氏陰性菌中具有更高的滲透性。中性或陰離子化合物如玫瑰紅、赤蘚紅、曙紅、卟啉衍生物等能有效結合和殺滅革蘭氏陽性細菌,但在照射后不能有效滅活革蘭氏陰性菌。

                帶正電荷的染料可能與外膜的多磷酸鹽結合,并對脂類和蛋白質產生分子損傷,或者直接損傷帶負電荷的線粒體。因此對于革蘭氏陽性菌,陽離子和陰離子染料都可使用,對于革蘭氏陰性菌,陽離子染料更有效。MB和TBO是具有兩親性(疏水性和親水性)的陽離子光敏劑,能夠有效滅活革蘭氏陽性和革蘭氏陰性細菌。

                2.2細菌的狀態

                生物膜中的細菌被細菌外大分子包裹,對抗生素和宿主免疫防御機制的抗性很強。故微生物以生物膜形式存在時比浮游狀態更難被PDT殺滅。感染根管內存在多物種生物膜,根管系統復雜,其消毒極具挑戰性。光敏劑對生物膜的滲透性較低,使生物膜對PDT的敏感性降低。光敏劑配方的改進可以提高PDT對生物膜的抗菌效果。

                2.3光敏劑

                光敏劑的種類、濃度、不同的配方設計均會影響對細菌的滲透、作用能力及光照射后活性單線態氧的形成量,從而影響PDT對根管消毒的效果。對比MB和TBO,吲哚菁綠、姜黃素介導的PDT對糞腸球菌的殺菌效果更好。Stojicic等實驗顯示,30μmol/L的MB比150μmol/L的PDT殺菌效果好。光敏劑增加碘化物、EDTA、檸檬酸、聯合超聲等對糞腸球菌的殺菌效果增強,這可能與光敏劑的滲透性增大、分解生物膜、去除玷污層等有關。目前,光敏劑的種類、濃度、配方的設計還未有統一的指南。

                2.4光源

                光源的種類、能量劑量會影響光照射后活性單線態氧的形成量,從而影響PDT對根管消毒的效果。低強度光源的能量不能直接殺死細菌,但可以激活光敏劑產生毒性活性產物。當光源輸出功率非常低時,光敏劑需要很長時間的激發。PDT殺菌效果隨著光源能量密度的增加而增加,但產熱隨之增高,溫度過高會導致根尖周組織的損傷。實驗證明,功率為1W的半導體激光工作30s,髓腔內溫度低于牙髓損傷的臨界閾值5.5℃。有研究顯示,低成本的LED能起到與半導體激光相似甚至更好的PDT殺菌效果?,F研究應用于根管消毒的PDT光源輸出功率為40~220mw。實驗證明,在相同光敏劑的情況下隨著激光能量劑量增加,殺菌效果增強。

                2.5PDT操作環境和方法

                PDT的應用方法是在根管預備完成后,根管內注射光敏劑,光敏劑留在根管內預照射然后將光源放入根管中照射。預照射時間指光敏劑注入根管系統至開始光激活的時間間隔,使光敏劑與細菌充分接觸、作用。預輻照時間為1~15min。牙本質、牙髓組織等會顯著降低PDT的抗菌效果,這可能是因為這些物質抑制了光敏劑對細菌細胞的作用和降低單重態氧的半衰期。故PDT在作用于根管前,充分的機械預備和沖洗有利于發揮PDT殺菌效果。PDT冠方的殺菌能力高于根尖區,MB在冠方的穿透深度大于根尖區,這可能與牙本質小管的通暢程度有關。

                光的照射時間是PDT殺滅微生物的重要因素。實驗證明,隨著激光照射時間的增加,細菌死亡率增加。PDT使用或不使用光纖進入根管內均起到殺菌作用,這意味著光輸送可能不會嚴重影響其抗菌作用。Garcez等建議在用于牙髓治療時使用光纖,因為光纖可使光沿著根管的分布更加均勻,根尖附近可以得到更好的照射。PDT運用于根管消毒的光纖直徑是200~1000μm,照射時間是10~360s。超聲激活光敏劑可使光敏劑滲透深度增大,使生物膜中的細菌分離成浮游細菌,加強PDT殺菌效果。

                3.PDT的局限性

                3.1粘接

                光敏劑是一種粘性物質,可形成化學玷污層,導致牙本質小管的閉塞,這可能導致填充材料與根管牙本質之間粘接強度降低。Souza等認為使用PDT根管消毒后,再使用17%EDTA和QMix均可提高PDT治療后根充填材料的粘接強度。Albino等使用0.01%MB作為光敏劑,PDT完成后用AH-plus糊劑輔助牙膠冷側方加壓充填,發現PDT不影響粘接強度,可用于根管的最終消毒。

                Menezes等使用15μg/mLMB為光敏劑,發現PDT對AH-plus輔助牙膠冷側方加壓充填根管的黏附力和封閉性有影響。姜黃素作為光敏劑,PDT通常導致機械性能的改善,并且不會改變玻璃纖維樁的粘接強度。

                3.2牙變色

                當使用MB作為光敏劑時,牙變色可能是PDT用于根管治療后的一種不良影響。比較0.01%的光敏劑MB、TBO、孔雀綠對離體根管的影響,發現三者均可導致牙齒變色,MB和TBO顏色變化較小。目前,還沒有方法能完全去除由MB光敏劑引起的根管染色,相對于17%EDTA和生理鹽水,2.5%次氯酸鈉清除根管染色效果最好。

                4.PDT應用于根管消毒的殺菌效果

                大量的糞腸球菌感染根管模型實驗證明單獨使用PDT可使糞腸球菌計數有效減少,但殺菌效果弱于次氯酸鈉,PDT聯合次氯酸鈉可提高抗菌效果。也有實驗認為,PDT可達到與次氯酸鈉相當的殺菌效果,甚至超過次氯酸鈉。有實驗則認為,PDT殺菌效果不明顯,在傳統化學機械的基礎上增加PDT作為輔助,殺菌效果無明顯改善。PDT在體內的研究比較少。Okamoto等在臨床中對5例乳前牙進行傳統根管治療的基礎上,PDT輔助根管消毒,細菌總數減少了75.87%,認為PDT是對兒童牙科傳統根管治療的一種可行的、非創傷性的補充。

                Asnaashari等在20例根尖周炎病例中,證明PDT和氫氧化鈣作為常規根管治療的輔助方法均有效,PDT組比氫氧化鈣組的殺菌率更高。Borsatto等在60例犬根尖周炎模型中證明,傳統化學機械聯合PDT一次性根管治療與傳統化學機械一次性根管治療效果無差異,運用氫氧化鈣進行兩次根管治療效果最佳。上述實驗結果有時存在矛盾,原因可能是光敏劑、光源、實驗方法等不同。

                5.小結

                PDT在體外根管消毒實驗中的有效性已被證實,雖然有研究認為PDT殺菌效果不如次氯酸鈉,但PDT對細胞基本無毒性、無刺激性,有利于牙髓再生術和舒適化口腔治療。光敏劑配方設計、光源能量劑量和照射最佳時間等還需要進一步實驗,PDT在體內根管治療中的應用也需更進一步研究。

            編輯: 陸美鳳

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