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        1. 阻生牙截冠術用于含牙囊腫治療

          2021-5-17 15:05  來源:中國實用口腔科雜志
          作者:黃巧艷 胡硯平 閱讀量:7444

              含牙囊腫又稱濾泡囊腫(follicular cyst),發生于牙冠或牙根形成之后,在縮余釉上皮與牙冠面之間出現液體滲出而形成??蓙碜砸粋€牙胚(含一個牙),也有來自多個牙胚(含多個牙)。含牙囊腫常與阻生的下頜第三磨牙有關。起初大多無癥狀,持續增長可引起頜骨膨隆及面部畸形,部分病例是在X線檢查時偶然被發現。隨著囊腫的擴大,它們能造成牙松動、移位或脫落。

              含牙囊腫內的低位阻生牙與下牙槽神經關系緊密時,囊腫的刮除或阻生牙的拔除會造成下牙槽神經(inferior alveolar nerve,IAN)損傷。處理含牙囊腫時采用去除牙冠而保留牙根的截冠術,有利于減少神經損傷或下頜骨病理性骨折。

              近年來,臨床上圍繞著伴有低位阻生牙的含牙囊腫的治療方式及并發癥的預防進行了一系列的探索。本文介紹阻生牙截冠術用于含牙囊腫治療的適應證與禁忌證、操作要點以及相關手術并發癥。

              1.截冠術的發展

              截冠術(coronectomy)用于阻生牙拔除最早由Ecuyer等在1984年報道,是一種在去除牙冠后保留完整牙根的手術。之后,許多關于該手術適應證、操作技術、治療效果的研究陸續在國外發表,而國內的相關報道出現較晚、也較少。截冠術主要作為傳統的第三磨牙拔除術的一種替代方法,尤其適用于IAN損傷風險較高的患者。當低位阻生牙伴有含牙囊腫,尤其是阻生牙與IAN關系緊密時,囊腫刮除或阻生牙拔除可能造成神經損傷,采用截冠術有利于減少神經損傷或下頜骨病理性骨折。

              多項研究表明,含牙囊腫手術過程采用截冠術能顯著降低IAN的醫源性損傷風險,并發癥發生率較低。O′Riordan曾報道對左下頜第二前磨牙阻生的牙源性角化囊腫行截冠術治療,此后有學者報道截冠術在含牙囊腫刮除術中的應用。Malden等對1例含牙囊腫患者進行了囊腫刮除術和阻生牙截冠術,以減少IAN損傷以及術中、術后下頜骨病理性骨折的風險,經過33個月的影像學隨訪,證實了手術的成功。Patel等采用囊腫刮除術和截冠術成功治療23例含牙囊腫。由于囊壁附著于釉牙骨質界,因此在其下方去除牙冠即可完全去除囊腫。

              2.阻生牙截冠術用于含牙囊腫治療的適應證與禁忌證

              2.1適應證

              IAN損傷是臨床難以處理的并發癥之一。下頜第三磨牙拔除術、下頜骨囊腫或腫瘤手術、磨牙的牙髓治療、種植手術、下頜骨牽張成骨術等醫源性因素是IAN損傷的主要原因,其中拔除下頜第三磨牙引起的IAN損傷占醫源性因素的81.5%,是IAN損傷的最主要原因。

              下頜第三磨牙拔除術后IAN損傷的發生率為0.4%~8.4%。因此,在含牙囊腫手術過程中采用阻生牙截冠術的主要適應證是囊腔內阻生牙的牙根與IAN關系密切的含牙囊腫,在處理囊腫及阻生牙時可預防或減少IAN的醫源性損傷,特別適合年齡在25歲以上的患者和對術后神經感覺異常接受程度差的患者。因此,術前確定IAN是否處于高風險狀態至關重要。臨床醫生常使用全口曲面體層片對將要接受牙拔除術的患者做術前評估。

              近年,計算機斷層掃描越來越多地被用于評估牙與IAN的三維關系。以下影像學特征提示拔除下頜第三磨牙時醫源性IAN損傷風險將增加:牙根變暗、根尖變窄、牙根偏斜、IAN管改道、IAN管變窄和IAN管骨白線中斷。這些風險增加的病例中,處理囊腫時采用阻生牙截冠術可降低IAN損傷的發生率。

              Pogrel等對41例患者進行了50例截冠術,這些患者在全口曲面體層片檢查中提示IAN損傷的風險明顯增加,而術后未發現IAN受累的病例。Leung等報道了類似的結果,其對231例患者進行了171例截冠術(截冠術組)和178顆第三磨牙拔除術(對照組),對照組中有9例患者出現IAN感覺缺陷,而在截冠術組中只有1例患者出現IAN感覺缺陷,這表明在高?;颊咧惺褂媒毓谛g可明顯降低IAN損傷率。

              2.2禁忌證

              截冠術的成功取決于保留牙根的存活情況,以及根面上方新骨形成。任何活動性齲壞深達牙髓或顯示根尖周異常的牙齒,都不應考慮進行截冠術。水平阻生牙和伴有腫瘤或巨大囊腫的牙也應被排除。截冠術適用于垂直位、近中位傾斜和遠中位傾斜的阻生牙。不能實施截冠術的其他局部因素是計劃在未來實施截骨術的患者。因全身原因不能行截冠術的患者包括免疫功能低下(化療、艾滋病、放療、免疫調節藥物治療等)、控制不良的糖尿病和即將接受放療的患者。

              3.手術操作要點

              伴有下頜阻生牙的含牙囊腫,術中可采用傳統頰側角形黏骨膜瓣暴露術區,去除少量表面骨質顯露囊腔,暴露阻生牙的牙冠;然后用45°仰角渦輪機截冠;摘除囊壁行病理檢查;生理鹽水沖洗囊腔后填塞明膠海綿或碘仿紗條,將黏骨膜瓣復位、縫合。截冠術的手術操作要點如下。

              (1)首先采用影像學方法(主要是CBCT)評估患者的牙根與IAN的距離。若患者的IAN損傷風險高,則截冠術可作為第三磨牙拔除術的替代選擇,選擇標準包括根的發育程度、異常程度、患者年齡以及患者對可能發生的永久性神經感覺障礙的耐受性等。若CBCT顯示囊腫累及范圍大,為保存IAN功能及預防下頜骨病理性骨折,應先進行開窗減壓術,待囊腫縮小后方可進行囊腫刮除術和阻生牙截冠術。

              (2)一旦決定采取截冠術進行治療,應先獲得患者知情同意。知情同意內容應包括對截冠術基本原理和風險的充分討論。風險包括但不限于術后感染、神經感覺障礙、向冠方移動的殘留牙根需要手術取出,并對潛在的需要再次手術的情況進行討論。

              (3)根據病變大小或范圍、患者全身狀況等,手術可在局部麻醉、靜脈鎮靜+局部麻醉或全身麻醉下進行。

              (4)切口設計和翻瓣與囊腫刮除術類似。翻起全層黏骨膜瓣后,刮除部分囊壁進行組織病理學檢查。顯露阻生牙后可用小球鉆在牙冠頰側去除少量骨質,形成一條緊貼牙冠頰側的溝槽,暴露釉牙骨質界。通過減小頰側牙槽骨的寬度,盡可能地保持牙槽骨的高度。用裂鉆在釉牙骨質界處水平或橫向切開牙齒。

              直視下操作對于保證足夠的牙冠切割深度而不穿通舌側骨板是非常重要的。用直挺小心地將牙冠斷裂并與殘留的牙根分離,盡量減小殘根的移動。去除牙冠后,用球鉆將殘留牙根的鋒利邊緣磨平,并用生理鹽水沖洗。若牙釉質未能完全去除,可能因病變殘留引起復發或慢性感染,故剩余牙根的牙釉質通常被磨除,牙根斷面應在頰側牙槽嵴頂以下約3mm。殘留的牙根不需要進行根管治療。

              (5)截冠術完成后,用刮匙或剝離器去除所有囊壁組織,任何肉眼可見的暴露的牙髓組織也應去除,用骨銼將骨邊緣磨平,用生理鹽水充分沖洗切口后盡可能嚴密縫合。

              (6)術后酌情使用抗生素預防感染并使用鎮痛藥,術后次日可開始使用漱口水,與第三磨牙拔除術后處理相同。術后拍攝全口曲面體層片對殘留的牙根進行基線評估。術后6個月復診,進行牙周評估和影像學檢查。復查的全口曲面體層片或根尖片,可評估根的冠方移位、潛在的感染、殘余牙根上方的骨形成以及骨腔的愈合情況。長期隨訪的文獻表明,截冠術后牙根的冠方遷移主要發生在術后1年內,尤其是前6個月,此后逐漸減緩。

              4.相關并發癥及應對措施

              4.1術中并發癥

              含牙囊腫行阻生牙截冠術最常見的術中并發癥是牙根松動,易發生于女性以及牙根呈錐形的患者。Henien等對68例含牙囊腫的72顆牙行截冠術,術中牙根松動的發生率為15%。錐形根較易發生牙根松動,術中發現牙根松動則應去除。在分離冠根的過程中,若施力較大,會造成牙根的松動。若在手術過程中不慎引起牙根的松動,必須將松動的牙根拔除,以防止異物反應和愈合不良。

              4.2術后并發癥

              4.2.1牙根冠方遷移

              截冠術后長期隨訪發現,最常見的術后并發癥是牙根冠方遷移;牙根沿冠方遷移率為14%~81%,遷移距離為2~4mm;牙根的冠方遷移主要發生在術后6個月,此后逐漸減緩。影像學檢查發現,大多數(62%)截冠術的病例,術后1~6個月可出現牙根冠方移位;隨著骨腔愈合,牙根移位停止。極少數病例在截冠術后牙根遷移至黏膜下或“萌出”至口腔,需手術拔除。

              4.2.2感染

              Henien等研究顯示,含牙囊腫行阻生牙截冠術后感染的發生率為13%。Hatano等報道,阻生牙截冠術后牙槽骨炎的發生率為10%~12%。Sencimen等研究發現,截冠術中進行根管治療比未進行根管治療的患者有更高的術后感染率。單純的阻生牙截冠術后感染率在1.0%~5.2%之間,這與第三磨牙拔除后的感染發生率相似。因此,此類患者的殘留牙根不需要進行根管治療。術后感染使用常規抗生素治療,通常用藥1周可治愈,少數術區慢性感染的病例需再次手術取出牙根。

              4.2.3延遲愈合

              通常因截冠術中牙根的松動或在手術過程中牙釉質的殘留而導致延遲愈合。此類患者需要再次手術去除牙根或殘留的牙釉質。

              4.2.4其他并發癥

              截冠術后的疼痛、腫脹、張口受限等不適癥狀似乎與傳統的第三磨牙拔除術無明顯區別,但有研究發現截冠術后的不適癥狀相對較少,可能與含牙囊腫采用阻生牙截冠術時更加注意對IAN的保護有關。下唇感覺障礙多在術后4個月內恢復,個別為永久性感覺異常。此外,術后有時會出現顳下頜關節紊亂和鄰牙癥狀。通常不會發生病理性骨折。

              5.結語

              截冠術是一種安全有效的治療方法,適用于拔除下頜第三磨牙時IAN損傷風險較高且對術后神經感覺異常耐受性差的患者。該術式已被證明是拔除第三磨牙的一種替代治療方法。存在低位阻生牙的含牙囊腫,采用囊腫刮除術及截冠術治療可減少IAN損傷及病理性骨折等嚴重并發癥,但可能因早期或后期并發感染需要二次手術取出剩余牙根,或剩余牙根持續遷移導致口腔內暴露而需要手術取出的問題。選擇合適的病例、仔細操作、術后定期隨訪對避免或減少相關并發癥至關重要。

          編輯: 陸美鳳

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