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            兒童齲病管理

            2021-4-12 17:04  來源:中國實用口腔科雜志
            作者:劉凌 馬元 王安琦 雷雙 陳旭 閱讀量:7178

                齲病是兒童口腔臨床最常見的疾病,嚴重影響兒童的口腔健康乃至全身健康。乳牙和年輕恒牙由于其解剖形態、組織結構及兒童飲食習慣和口腔衛生清潔能力較弱等因素的影響,容易發生齲損。2017年發布的第四次全國口腔健康流行病學調查結果顯示,我國5歲兒童乳牙患齲率為71.9%,12歲兒童恒牙患齲率為38.5%。

                相比于10年前第三次全國口腔健康流行病學調查結果,5歲和12歲兒童的患齲率分別上升了5.9%和9.6%,兒童患齲情況已呈現上升態勢。2019年2月,國家衛生健康委員會發布了《健康口腔行動方案(2019—2025年)》,強調“預防為主、關口前移”的口腔健康管理理念。因此,為改善我國兒童的患齲情況,針對不同風險因素,對兒童齲病進行管理極為重要。本文從對齲病發生發展的再認識出發,就齲病風險評估和管理以及如何治療兒童齲損做一介紹。

                1.兒童齲病風險評估和管理

                齲病是由生物膜介導的、糖驅動的、呈動態演變的一種多因素疾病,口腔生物膜菌群的生態變化引起牙體硬組織脫礦與再礦化的失衡,導致局部牙體組織發生破壞,臨床表現即為齲損。導致牙齒脫礦的致病因子和促進牙齒礦化的保護因子之間的動態平衡影響著齲病的發生發展。目前齲病治療的主要手段仍是充填治療,但若不糾正致齲風險因素,充填后再次患齲的可能性仍很大。因此,降低齲病風險因素和增加保護因素以控制牙齒表面生物膜的形成是齲病預防的關鍵所在。

                1.1常用齲病風險評估工具

                齲病風險評估是齲病管理的基礎。采集分析風險信息,預測患齲風險,特別是高風險人群,進而實施有針對性的無創、微創、有創的遞進式齲病防治技術,已成為現代齲病臨床治療的趨勢。

                目前臨床上應用較多的齲病風險評估系統主要有:(1)由美國兒童牙科學會(American Academy of Pediatric Dentistry,AAPD)提出的齲病風險評估工具(caries-risk assessment tool,CAT),主要包括臨床情況、環境因素和一般健康狀況等內容,多應用于嬰幼兒、兒童、青少年的齲風險評估;(2)美國加利福尼亞州牙科協會提出的齲病風險評估和管理系統(caries management by risk assessment,CAMBRA),其核心是評估患者的疾病指標、風險因素和保護因素,通過分析三者之間的平衡關系以確定當前和未來的齲病風險;(3)由瑞典學者Petersson等開發的Cariogram電腦應用程序式齲病風險評估系統,該系統以餅形圖的形式呈現患齲風險,同時也可展現某一特定風險因素的影響,并為患者提供有針對性的防治方法。

                以上幾種齲病風險評估系統涵蓋的主要因素包括社會經濟與教育因素、全身因素、口腔局部因素、唾液因素、微生物因素、氟保護因素和飲食因素??蓪和瘎澐譃楦?、中、低風險組,并采取相應的干預及治療措施,以更高效地控制風險人群,降低兒童的患齲率。齲病是多因素共同作用所致的慢性感染性疾病且具有明顯的個體易患性特征,相較于使用單個或幾個風險因素的預測方法,使用齲病風險評估系統來預測齲病的發生更為準確,但迄今為止尚無任何一個齲病風險評估系統能夠準確預知個體在一定時間內是否發生齲病。

                1.2基于風險評估的齲病管理

                齲病管理是以齲病風險評估為基礎的,建議在齲病治療開始前進行風險評估,并將齲病風險管理貫穿治療的始終。通過風險評估進行齲病管理可在最早階段預防、控制或治療齲病,幫助臨床醫生確定患者的復診頻率,根據齲損的類型采取不同的治療策略。因此,兒童口腔科醫生應將齲病風險評估和管理納入日常診療程序之中,齲病風險評估也應作為常規口腔保健環節納入社區口腔健康推廣工作中。

                2.齲病的分類標準

                齲病的臨床表現具有多樣化和復雜化的特點,其發生部位、進展速度和病變程度均存在較大的差異。單純區分淺齲、中齲、深齲這一齲病分類標準已遠不能滿足臨床需要。使用國際齲病檢測和評估系統(international caries detection and assessment system,ICDAS)、美國牙科學會(American Dental Association,ADA)齲病分類系統,可以明確對齲病診斷、風險評估和臨床治療決策有意義的信息。ICDAS是由國際齲病檢測和評估系統協作委員會于2002年首次提出的一種新的齲病臨床分類標準,而后2009年進行修訂形成了現有的ICDAS-Ⅱ。

                2015年,ADA發布了齲病分類系統,根據齲損發生的位置分為咬合面點隙窩溝齲、光滑面(包括牙頸部和牙根)齲以及鄰面齲;根據齲損的進程分為健康、初期齲損、中期齲損和進展期齲損,包含從最初的健康狀態到未成洞齲損再到成洞齲損的全過程。ADA齲病分類系統有助于發現早期齲損并且監測其進展狀況,為各個階段的齲病治療提供依據。

                對于以往定義為齲壞達牙本質中深層的深齲,國際齲病共識協作組(International Caries Consensus Collaboration,ICCC)在2016年將其進一步明確定義為影像學上牙體破壞達牙本質近髓1/3或1/4,或有牙髓暴露風險的齲損。歐洲牙髓病學學會將深齲(deep caries)分為深齲病變(deep caries lesions)和超深齲病變(extremely deep caries lesions)。深齲病變影像學上表現為齲損位于鄰面或面,達牙本質近髓1/4,與髓腔間隔一層硬化或韌化牙本質,治療過程中存在牙髓暴露的風險;超深齲病變在影像學上表現為齲損位于鄰面或面,達牙本質全層,治療過程中牙髓暴露不可避免。

                3.兒童齲損治療

                3.1去齲的指導原則

                根據ICCC專家共識,去齲的指導原則為:(1)保留未脫礦和可再礦化的組織;(2)修復材料與側壁正常牙本質和洞緣正常釉質粘接;(3)避免不適、疼痛和牙科恐懼癥;(4)可保留近髓的軟化牙本質,避免露髓以保存牙髓活力;(5)盡量去除軟化牙本質,最大程度地延長修復體壽命。

                3.2去齲深度和范圍的標準

                如何處理近髓的深齲病變一直是兒童口腔臨床上的一個難題。臨床中對牙科病史相同的患兒可能采取不同的治療,對于評估齲病的標準、牙髓狀態的判斷和采取的治療決策也不盡相同。有學者調查法國、德國、挪威牙醫在深齲治療方面的行為和觀念,發現對于深齲去腐露髓的處理方案尚無統一標準,不同牙醫之間的選擇差異較大。Crespo-Gallardo等的問卷調查結果顯示,98%的牙醫認為洞底牙本質硬度是評估去齲深度及范圍最常用的標準,其中64.8%的牙醫把洞底堅硬且持手用挖器可聽到刮擦音作為去齲標準。對于牙本質的顏色和濕度,則分別有49.6%和56.0%的牙醫認為這兩個指標與齲壞組織去除無關。

                基于目前已有的臨床證據,ICCC專家組指出剩余牙本質的硬度可作為評價去齲深度和范圍的標準。齲壞牙本質按照硬度可分為軟化牙本質、皮革化牙本質、韌化牙本質和硬化牙本質。軟化牙本質在使用牙科器械加壓時會發生變形,使用尖銳的挖器在較小力量下即可去除;皮革化牙本質在器械加壓時不變形,無需太大力量便可刮除,是介于軟化牙本質和韌化牙本質之間的過渡狀態;而韌化牙本質在持手用挖器刮除時會有抵抗感,需要一定力量才能去除;硬化牙本質則在探針加壓劃過可聽到刺耳刮擦音,使用硬質器械探查時需加壓,用鋒利器械或牙鉆才能去除。

                3.3去除牙本質齲的推薦方法

                傳統的完全去齲方法是去除全部脫礦牙本質,僅保留硬化牙本質,這一方法不符合生物學微創理念,有很大風險出現牙髓暴露和牙髓并發癥,目前認為屬于過度治療,已不再提倡。而深齲患牙牙髓溫度測試引起短暫尖銳的疼痛或敏感也是不能作為牙髓治療的依據。

                目前,ICCC推薦使用選擇性去齲方法,即窩洞側壁和髓壁的去齲標準有所不同。窩洞邊緣應為健康的牙釉質,窩洞側壁應為硬化牙本質,而窩洞髓壁的去齲止點則需根據影像學齲損深度確定。對無不可逆性牙髓炎癥狀的患牙,若X線片上齲損深度未超過牙本質近髓1/3或1/4,選擇性去齲至韌化牙本質,側壁去齲至硬化牙本質,保留髓壁處皮革化牙本質,該方法適用于乳牙和恒牙的淺中層牙本質齲;對于X線片上齲損深度超過牙本質近髓1/3或1/4的乳牙和恒牙深齲,去齲時應保留髓壁近髓處的軟化牙本質。

                這種選擇性去齲的方式可有效降低牙髓暴露風險,保存牙髓活力且利于冠方修復體的嚴密封閉。其又稱為部分去齲法或“一步法”。分步去齲法指治療深齲近髓患牙時分兩次去除齲壞組織,又稱“兩步法”,即第一次治療時,保留近髓處部分軟化牙本質,側壁去齲至硬化牙本質,用蓋髓材料覆蓋其上并用暫時性材料嚴密充填窩洞,待6~12個月后復診無牙髓癥狀時去除暫時充填材料,去齲至韌化牙本質并行永久修復。

                考慮到乳牙的使用壽命及治療成本和二次去齲會增加患兒的不適感等因素,乳牙深齲不建議采用分步去齲法。部分去齲法和分步去齲法的分類側重于在去齲方式上是否進行二次去腐,而間接牙髓治療(indirect pulp therapy,IPT)則更加關注對牙髓的保護和治療。根據AAPD臨床指南,IPT指在治療牙髓健康或僅為可復性牙髓炎的深齲近髓患牙時,保留近髓處的少量齲壞組織,表面覆蓋生物相容性材料完全封閉感染牙本質,保存活髓。

                IPT因其操作簡便、患兒痛苦輕微、成功率高的特點而越來越受到兒童口腔科醫生的關注,成人的牙體治療也開始推崇這種技術。Mello等采用部分去齲法并用氫氧化鈣作為間接蓋髓材料治療乳磨牙深齲,隨訪觀察18個月療效滿意。Gruythuysen等對行IPT的125顆乳牙和45顆恒牙進行了回顧性研究,結果顯示,采用部分去齲法并以樹脂改良型玻璃離子間接蓋髓,乳牙和恒牙的3年成功率分別為96%和93%。IPT的成功取決于術前牙髓狀態的正確評估、術中嚴格的無菌操作、冠部窩洞的嚴密封閉以及蓋髓材料的性能等。當然,治療后患兒患齲風險的控制則是IPT成功的必要條件。

                3.4貫穿兒童齲病管理全過程的微創理念

                兒童作為一個特殊群體,無論是牙頜生理還是心理發育程度上均與成人有所不同,因此在兒童口腔疾病的臨床診療過程中,微創技術的應用顯得尤為重要。兒童齲病的微創治療理念應貫穿齲病預防、早期診斷和治療的全過程,在有效清除感染、阻止病變進展的基礎上,應力求最大限度地保留天然健康牙體組織。釉質微打磨、化學去腐、激光去腐、樹脂滲透等新技術的發展,促進了兒童齲病的微創治療。

                4.結語

                有效預防與及時治療兒童齲病,保證乳恒牙的正常替換,形成健全的恒牙列,維護與牙齒有關的兒童身體、心理發育是兒童口腔醫學的首要任務。近年來,隨著新材料、新技術的出現以及齲病、牙髓病學基礎與臨床研究的深入,兒童齲病管理理念不斷更新。在齲病風險評估的基礎上進行個性化齲病管理應作為兒童齲病防治過程中的重要環節,臨床醫生需根據患兒的具體情況綜合考慮,選擇最適宜的治療方式,盡可能保存牙髓活力,最大限度地實現生物學微創。

            編輯: 陸美鳳

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