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            根管封閉劑對糞腸球菌抗菌作用的研究進展

            2021-6-10 16:06  來源:口腔醫學
            作者:劉瑾 程小剛 仇珺 梅笑寒 程庚 白玉 余擎 閱讀量:4499

            ??? 牙髓病和根尖周病是最常見的口腔疾病之一,可以造成患者的極度不適感、頜面部疼痛和牙齒缺失等危害;還能影響患者的身心健康并降低患者的生活質量。此外,牙髓和根尖周病還有可能成為系統性疾?。ㄈ缂毦孕膬饶ぱ缀托难芗膊。┑母腥驹?。大量研究報道,細菌及其代謝產物是牙髓病和根尖周病的主要病因之一。

            ??? 目前,根管治療術是治療牙髓病和根尖周病應用最廣和效果最好的方法,其根本性目的是清除根管內感染并對根管進行徹底的消毒,繼而對根管系統進行三維嚴密的充填,最終促進根尖周組織的愈合。然而,初次根管治療的成功率為86%~98%。根管治療失敗的主要原因是根管系統內感染的持續存在,糞腸球菌是最主要致病菌之一,而當前臨床所用根管機械-化學消毒和封藥技術很難將其徹底清除。

            ??? 研究證實糞腸球菌可以通過自身變異或者從其他細菌獲得耐藥基因從而對根管內常規用藥產生耐藥性。此外,它還可以在根管內形成細菌生物膜。有學者研究證實糞腸球菌及其生物膜可以耐受經過治療根管內包括“寡營養”和“高pH值”等在內的“惡劣”環境。

            ??? 一旦環境適宜,其便有可能引起根管再感染和治療失敗的發生。根管充填是用生物惰性材料(如牙膠尖)和根管封閉劑對根管系統進行三維、嚴密的充填。牙膠尖是一種生物惰性材料,主要用來填充根管腔。根管封閉劑的主要作用是填充牙膠尖和根管壁之間的空隙、封閉根管系統、充填根管系統中不規則區域和埋沒殺死根管內殘存細菌。作為根管治療的最后一個步驟,根管封閉劑將長期存在于根管內。如果根管封閉劑具備長期穩定的抗菌作用,尤其針對糞腸球菌,那么無疑會增加根管治療的成功率并維持其長期療效。當前,根管封閉劑種類繁多,本文將就各類根管封閉劑對糞腸球菌抗菌作用的研究進展作一綜述,這將具備重要的臨床指導意義。

            ??? 1.氧化鋅丁香油類/氧化鋅丁香油+碘仿類根管封閉劑

            ??? 1931年,Rickert和Dixon首次將氧化鋅丁香油類根管封閉劑應用在牙髓治療中。隨后,Grossman又對其進行性能改進,并提出理想根管封閉劑應該具有的十項特性:可以被輕松地輸送入根管內;有很好的封閉側支根管和根尖孔的功能;輸送至根管后不會發生收縮;性能不受環境濕度的影響;有抑菌功能或者至少不會促進細菌的生長;有阻射性;不會對牙體組織染色;不會激惹根尖周組織;無菌的或者在輸送至根管前很容易被滅菌;能隨時輕易地從根管內取出。

            ??? 目前,臨床常用氧化鋅丁香油類根管封閉劑主要包括Endomethasone(Septodont,Saint-Maurdes Fosse's,法國)、Grossman's(NIOMlaboratory,Haslum,挪威)、Tubli-SealEWT(Sybron Endo Corporation,Orange,美國)、Tubli-Seal(Kerr,Romulus,MI,美國)和Tg-Sealer(Technical and General Ltd.,英國)等。

            ??? 研究報道,氧化鋅丁香油類根管封閉劑和環氧胺樹脂類根管封閉劑擁有相對最廣的抗菌譜和最強的抗菌活性。其抗菌作用主要來源于固化過程中釋放的丁香酚成分。Hasheminia等通過瓊脂擴散法(ADT)證實,新鮮配制的Endomethasone對糞腸球菌抗菌作用比Tg-Sealer強,其抑菌環直徑分別為(29.96±0.56)mm和(7.78±0.25)mm;但在直接接觸法(DCT)中將兩種材料混合后在37℃下放置7d再與糞腸球菌接觸發現,兩者的抗菌能力無明顯差別。

            ??? 但Marcela等通過DCT研究證實,固化后的Endofill(Dentsply,Petrópolis,巴西)在與糞腸球菌作用1min和1h時未表現出明顯抗菌作用,24h后具有較好的細菌抑制作用。此外,還有一類根管封閉劑是在氧化鋅丁香酚粉中加入碘仿構成的,如EndoflasFSSealer(Sanlor,哥倫比亞)和MCSCanalSealer(LoneStarTechnologies,Westport,CT,美國)。

            ??? Arora等通過ADT法比較了氧化鋅丁香油類根管封閉劑(Tubli-Seal EWT)、氧化鋅丁香油+碘仿類根管封閉劑(EndoflasFS Sealer)與環氧胺樹脂類根管封閉劑(AHPlus)對糞腸球菌的抗菌作用,發現其抑菌環直徑分別為16.88mm、23.20mm和18.42mm,即EndoflasFSSealer的抗菌作用最強。這是因為EndoflasFSSealer中添加了碘仿。碘仿是一種溫和的抗菌藥物,當與組織液、體液內含有的有機物、細菌氧化酶接觸后,它能夠緩慢地分解出游離碘,被釋放的游離碘可直接鹵化菌體蛋白質,與蛋白質的氨基酸結合,而使菌體蛋白質和酶受到破壞,微生物因代謝功能發生障礙而死亡,呈現殺菌作用。

            ??? 2.樹脂類根管封閉劑

            ??? 雖然市場上根管封閉劑種類繁多,但是樹脂類根管封閉劑因其良好的抗菌作用、封閉能力、理化性能和生物學特性而被廣泛使用。按其主要成分的不同可分為環氧樹脂類封閉劑和甲基丙烯酸酯類封閉劑。這類封閉劑的抗菌作用主要來源于固化過程中釋放的雙酚A-二縮水甘油醚和甲醛成分。

            ??? 常用的樹脂類根管封閉劑有AHPlus(DentsplyDeTrey,Konstanz,德國)、EndoREZ(Ultradent,美國)、ThermaSealPlus(Dentsply Tulsa Dental,Tulsa,俄克拉荷馬州)等,其中AHPlus由于良好的物理化學性質、生物相容性和組織耐受性而常常被作為根管封閉劑研究的“金標準”。

            ??? Arora等研究發現,新鮮配制的AHPlus在ADT實驗中對糞腸球菌有較強的抗菌性,抑菌環直徑約為18.42mm。而Ruiz-Linares等指出在DCT實驗中AHPlus對糞腸球菌的抗菌作用隨著作用時間延長而逐漸減弱。他通過比較細菌ATP含量發現當AHPlus固化24h后,細菌含量與對照組相比減少80%左右,當固化后1周和4周發現細菌只減少23.28%和28.41%。

            ??? Alsubait等通過活死細菌染色法及細菌計數法研究發現AHPlus固化后1d能夠殺滅35%左右糞腸球菌,7d和30d時能夠殺滅30%左右細菌。Seelan等采用實時熒光定量聚合酶鏈式反應法(RT-PCR),通過檢測糞腸球菌中的特定基因對樣本中的細菌進行定量分析,發現未固化的AHPlus37℃下培養7d后DNA載量為1968.72,而對照組為3826.75,表明AHPlus有一定的抗菌作用。RT-PCR能夠直接檢測臨床樣本,不需要進行細菌培養,提高了細菌檢測的靈敏性,具有更高的特異性和準確性,能夠更加準確鑒別細菌種類。

            ??? 3.氫氧化鈣類根管封閉劑

            ??? 由于氫氧化鈣具備修復牙髓的能力,Herman于1920年首次將其應用于牙髓治療中。1940年,Rhoner首次提出將氫氧化鈣作為根管封閉劑用于臨床的可能。氫氧化鈣類根管封閉劑主要通過固化過程中釋放游離的羥基離子來提高周圍環境的pH值繼而發揮其抗菌作用[36]。在根管內,它能將pH值提高至12.5。

            ??? 研究報道,當pH>9時,氫氧化鈣中游離的羥基離子通過氧化物破壞細菌細胞膜、降低酶活性、破壞細胞新陳代謝來殺死細菌。臨床上常用的氫氧化鈣類根管封閉劑主要有Apexit(Ivoclar Vivadent,Schaan,列支敦士登)、Sealapex(Kerr,Romulus,MI,美國)和CRCS(Coltene/WhaledentInc.,美國)等。Dalmia等通過ADT實驗比較新鮮配制的Sealapex、AHPlus、MTAFillapex三種根管封閉劑對糞腸球菌抗菌作用,分別在24h、48h和72h觀察抑菌環直徑大小,發現Sealpex抗菌性最強,且隨著時間延長,抗菌作用逐漸減小。

            ??? Shakya等在ADT實驗中發現新鮮配置的CRCS無論在24h還是7d對糞腸球菌均有抗菌作用;同時在DCT實驗中發現新鮮制備的CRCS在接觸1h和24h時糞腸球菌的細菌量均低于對照組。Seelan等通過RT-PCR法發現AHPlus對糞腸球菌的抗菌作用最強,其次分別是TubliSeal、Fillapex、ApexitPlus,最后是RoekoSeal?,F有關于氫氧化鈣類根管封閉劑對糞腸球菌抗菌作用研究的結論并不一致,大多數研究認為其對糞腸球菌有一定的抗菌作用,但要比AHPlus的抗菌作用弱、其持續時間短。這可能與糞腸球菌的耐堿機制有關,它可以通過細胞壁相關的質子泵驅動質子進入細胞,使細胞質酸化,這對生物體在高堿性環境下的生存起著重要的作用。

            ??? 4.硅酸鈣類根管封閉劑

            ??? 近年來,硅酸鈣類根管封閉劑因其良好的生物相容性已得到廣泛使用。該類根管封閉劑具備良好的細胞相容性、生物相容性、封閉性能和粘接性能,它們還具有一定的抗菌作用。2009年iRootSP(Innovative Bioceramix,Vancouver,加拿大)作為該分類首個根管封閉劑應用于臨床。目前臨床常用的硅酸鈣類根管封閉劑除了iRootSP外,還有BioRootRCS(Septodont,法國)和Endoseal(Maruchi,Wonju,韓國)等。iRootSP是一種新型生物陶瓷類根管封閉劑,目前被廣泛應用于根管治療、根管穿孔的修補以及根尖屏障術等。

            ??? Zhang等認為它在新鮮及固化1d時對糞腸球菌的抗菌作用比AHPlus更強,但在固化7d時抗菌作用便會消失。但Willershausen等的研究并未發現其對糞腸球菌的抗菌作用。此外,Shin等比較了iRootSP和EndoSeal對糞腸球菌的抗菌作用,發現二者未凝固時均具有抗菌作用,且EndoSeal的抗菌作用要比iRootSP強,但凝固后的iRootSP未顯示出抗菌作用。iRootSP和EndoSeal均屬于硅酸鈣類根管封閉劑,它們主要通過Ca(OH)2對細胞膜或DNA的破壞和蛋白質變性對細菌產生殺菌作用。

            ??? 但是EndoSeal含有比iRootSP更多的具有抗菌作用的氧化物如Na2O、MgO、Al2O3、SO2、和Fe2O,這可能是二者抗菌作用表現不同的原因。Alsubait等對BioRootRCS和iRootSP的抗菌作用做了比較,DCT、MDCT及活死細菌染色等研究均發現它們在配制后1d和7d時對糞腸球菌均具有較好的抗菌作用,且強于AHPlus的抗菌作用。但是,活死細菌染色研究還發現,BioRootRCS配制后1d時對糞腸球菌顯示出較強的抗菌作用、7d時抗菌作用明顯減弱,但30d時抗菌作用又有所增強,這可能與它在固化過程中離子釋放的不同有關。

            ??? 5.玻璃離子類根管封閉劑

            ??? 目前,玻璃離子類根管封閉劑種類較少,其中臨床最常用的是Ketac-Endo(3MESPE,St.Paul,MN,美國)。這類根管封閉劑的抗菌作用主要取決于氟離子釋放。有研究通過ADT實驗發現,未固化Ketac-Endo對糞腸球菌的抑菌環比氧化鋅丁香油類根管封閉劑Roth’sSealer(Roth International Ltd,芝加哥,伊利諾斯州)的抑菌環大兩倍;同時,該研究中DCT實驗發現,未固化Ketac-Endo完全抑制了糞腸球菌的生長;但其固化24h和7d后樣本對糞腸球菌生長沒有抑制作用。這與Cobankara等的研究結果基本相似。

            ??? 6.硅基類根管封閉劑

            ??? 硅基類根管封閉劑是一種含有聚二甲基硅氧烷和牙膠顆粒的有機硅根管充填材料,它們的抗菌作用較弱,與氫氧化鈣類根管封閉劑抗菌作用相類似。目前常用硅基類根管封閉劑主要有GuttaFlow(Roeko/Colte`ne/Whaledent,Langenau,德國),GuttaFlow2(Coltène/Whaledent,Langenau,德國),GuttaFlowBioseal(Coltène/Whaledent,Langenau,德國)和RoekoSeal(Roeko/Colte`ne/Whaledent,Langenau,德國)。

            ??? 有研究證實,無論是固化還是未固化的GuttaFlow2和RoekoSeal在ADT或者DCT實驗中對糞腸球菌均未顯示出抗菌作用。但是,Ruiz-Linares等在DCT實驗中發現GuttaFlowBioseal固化后1d、1周和4周對糞腸球菌的抗菌作用隨固化時間增加而加強,同時活死細菌計數法發現生存細菌數量減少。

            ??? 另有研究將經糞腸球菌處理3周后的人牙本質塊與新鮮配置RoekoSeal反應1周,RT-PCR實驗發現細菌DNA載量為3034.54,而對照組的DNA載量為3826.75,表明RoekoSeal具有一定的抗菌作用。

            ??? 7.其他

            ??? 當前,氧化鋅丁香油類根管封閉劑和環氧胺樹脂類根管封閉劑擁有相對最廣的殺菌譜和最強的殺菌活性。其對包括具核梭桿菌、變形鏈球菌和白色念珠菌在內的多種細菌都有有效的殺滅作用。但是,其對糞腸球菌的殺滅作用較弱。同時,目前大多數根管封閉劑僅具備一定的短期抗菌作用,這是因為抗菌作用主要來源于它們固化過程中釋放的抗菌成分。但是,隨著根管封閉劑的固化,抗菌成分的釋放會越來越少,因此它們的抗菌作用會逐漸減弱甚至在數小時到數天內完全喪失。

            ??? 近年來,學者們進行了大量的研究與嘗試,以求改善現有根管封閉劑的抗菌作用,提高其長期抗菌作用。比如將KerrPulpCanalSealerEWT、AHPlus和RealSealSE等根管封閉劑與阿莫西林、甲硝唑和多西環素等抗生素簡單地進行混合后確實提高了根管封閉劑本身的抗菌作用,但是這種改善僅限于新鮮配制的根管封閉劑,而長期抗菌作用并未有所改善。

            ??? 也有研究嘗試將AHPlus、ApexitPlus和Canals等根管封閉劑與日扁柏素(hinokitiol)混合以提高其抗菌活性。結果證實,與根管封閉劑本身的抗菌活性相比較,混合日扁柏素的根管封閉劑的抗菌活性有所改善,但與此同時他們的細胞毒性作用也增加了。此外,將陽離子納米顆?;蛘咩y離子與根管封閉劑進行混合或者對其進行包被,結果證實其可以得到強的短期抗菌活性。

            ??? 季銨鹽是一種廣譜陽離子抗菌劑,對革蘭陽性菌和陰性菌都有強的殺菌活性,目前普遍公認其殺菌機制為其表面陽離子集團可以與細菌表面的陰離子集團結合發生靜電反應作用,破壞細菌細胞膜的完整性,從而殺滅細菌。自20世紀70年代開始,季銨鹽已被廣泛應用于抗生素合成、環境消毒和水消毒等領域。

            ??? 將季銨鹽與根管封閉劑按照一定比例(5%~20%)混合,結果提示季銨鹽顯著增強了根管封閉劑的短期殺菌作用,但其長期殺菌作用并無顯著改善。程小剛等利用二氧化硅類生物玻璃作為基底,通過化學共價鍵結合的方式將丙烯酸酯季銨鹽聚合物接枝到生物玻璃表面獲得了一種可用于根管封閉劑合成的新材料。這種材料兼備長期、穩定和有效的殺菌作用以及良好的生物相容性,其固化后28d樣本對糞腸球菌表現出了長期、穩定和有效的殺滅作用。然而,目前尚未轉化成產品,其臨床應用仍需等待一段時間。

            ??? 此外,上述提及的封閉劑固化過程中所釋放的抗菌成分還會引起不同程度的細胞或者組織毒性作用,還有可能影響封閉劑的封閉效果。大量文獻已經證實根管封閉劑的新鮮制備樣本的毒性最強。氧化鋅丁香油類根管封閉劑固化過程中釋放的丁香油和氧化鋅對人牙齦成纖維細胞、牙周膜干細胞和成骨細胞等多種細胞都有很大的毒性作用。此外,它還能誘發軟組織和骨組織的炎癥反應。

            ??? 環氧胺樹脂類根管封閉劑固化過程中釋放的少量甲醛和雙酚A-二縮水甘油醚等成分有中等到重度程度體內和體外細胞毒性作用。彭彬等發現硅酸鈣類根管封閉劑(iRootSP)具備良好的細胞相容性和組織相容性,但另有研究證實它的殺菌作用在其固化后7d便會消失。當前根管封閉劑的殺菌作用和生物相容性往往呈現一個此消彼長的狀態。

            ??? 8.總結與展望

            ??? 根管封閉劑在根管充填時使用,它將長期存在于根管內。因此,如果根管封閉劑具備長期穩定的抗菌作用,尤其針對糞腸球菌,那么無疑會增加根管治療的成功率并維持其長期療效。然而,通過以上文獻綜述發現,雖然現有根管封閉劑種類繁多、且均具備不同程度的抗菌作用,但其對糞腸球菌抗菌作用較弱、且持續時間短。截至目前,合成兼備長期、穩定和有效殺菌作用以及良好生物相容性的根管封閉劑仍然是一項艱巨的挑戰,也是有關牙髓治療研究今后探索的方向,這將為提高根管治療成功率、維持根管治療遠期療效和預防根管治療失敗提供新的思路和理論支持。

            編輯: 陸美鳳

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