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            錐形束CT在牙槽外科定量測量中精準性及應用的研究進展

            2021-4-30 17:04  來源:口腔醫學
            作者:劉曉華 王恩博 閱讀量:6256

                隨著醫學影像學技術和計算機技術的飛速發展,錐形束計算機斷層掃描技術(cone-beam computed tomography,CBCT)極大推動了口腔診療工作的精準化水平。較傳統的牙片和曲面斷層片相比,在牙槽外科診療中錐形束CT憑借其較高精確度測量,日益發揮著重要的作用。

                當前,醫學發展進入了精準醫學的時代,精準醫學整合了現代科技手段與傳統醫學,以個體化醫療為基礎,對某一疾病進行精確分類、評估,以實現個性化精準治療。由于CBCT具有多維測量功能,為口腔醫學牙槽外科在相關領域中進行“個性化定制”,從而實現口腔精準醫學治療提供了可能。

                隨著CBCT臨床應用的普及,口腔臨床醫生越來越希望能夠借助這一先進的技術進行精確治療方案的制定和實施,在科研方面也希望CBCT能夠提供更精確的科研數據,以減小研究誤差。當前不少研究嘗試使用CBCT進行精確測量,本文就此對CBCT在口腔牙槽外科領域定量測量精準性及其應用的研究進展進行綜述和探討。

                1.CBCT影像學測量的精準性

                1.1爭議

                對于CBCT影像長度與真實長度之差異的探究,國內外學者對此仍有不少爭議。CBCT的尺寸測量可達到0.1mm的精確度,這與多層計算機斷層掃描(MSCT)的水平相當。通常認為臨床應用中CBCT影像學顱頜面的測量數據與實際測量數據并無差異,能準確真實地顯示解剖結構的情況。

                Luangchana對2種CBCT系統進行研究,顯示CBCT的線性測量數據足夠精確,Ganguly對CBCT的幾何精確性的研究顯示在軟組織存在的情況下CBCT對下頜骨的線性測量是準確的。但另有學者認為CBCT的放大率有差異性,認為CBCT低估了真實情況。

                通過對人類顱骨CBCT掃描并三維重建牙列,可測量牙弓、牙體等數據,將結果與數字卡尺測得的標準相比較,Baumgaertel發現CBCT測量值略小于實際測量值。Tarazona結果顯示CBCT測量值的誤差在大于100mm的距離和低密度區域具有統計學意義,Flores-Mir發現CBCT縮小了牙體長度達4%。

                Waltrick對下頜骨進行線距測量結果顯示60.2%測量值偏小,但測量誤差均小于1mm。San通過石膏模型對比CBCT研究了100例患者的牙頜,顯示CBCT所構建3D模型的測量數據盡管在臨床可接受的范圍內,但顯示出低估下牙弓測量的趨勢。Wikner研究2種CBCT及MSCT線性測量的精確性,結果顯示不同CT之間的測量數據無顯著性差異,而CBCT與卡尺的配對分析有顯著性差異,影像數據測量值較卡尺測量值低,但影像學測量仍有較高的可靠性。因此,CBCT作為術前三維設計的診斷工具時應考慮相鄰解剖結構的2mm安全邊界,因為在臨床實踐中CBCT圖像線性測量的準確性很可能降低。

                然而,還有一部分學者認為CBCT測量值較實際測量值大,與根尖片、曲面斷層片相比而言CBCT的測量誤差已經較小,但其仍高估了牙根間距及釉牙骨質界寬度,這種誤差可能會導致在進行牙槽外科操作時使鄰近牙齒的牙根受到損傷。Park研究了CBCT定量測量牙齒及頜骨標志點的可靠性,發現不同標志點的尺寸和形狀存在不同的差異,多數標志點被拉伸延長,其中兩邊頰側結構比中線處結構顯示出更大的誤差,而牙齒標志點的測量比骨骼標志點的測量準確。

                García-Sanz等對下頜髁突進行CBCT測量,與實際物理測量相比較發現當測量距離較小時CBCT趨于高估實際值。Dings認為CBCT圖像在評估離體標本頜骨厚度時,高估了解剖真實值,當應用CBCT進行外科術前方案設計時應注意這種對骨厚度的高估。

                還有學者用線性模型研究顯示CBCT影像放大率與被測量物體偏離掃描視野中心的距離呈正相關,且在冠狀面、矢狀面和水平面的影像均有一定程度的放大;同時Demiriz的數據顯示CBCT測量與實體牙測量的差異牙體長度為0.13mm、牙冠寬度為0.28mm,CBCT的測量數值大于實際測量數值,且有統計學差異,其研究結果支持了之前的研究結果,并強調了CBCT顯示的結構影像可能比實體大的觀點。

                CBCT影像測量時出現的誤差,其中一部分數據偏高而另一部分數據偏低,盡管一些測量結果顯示了統計學上的顯著差異,但這并不表示CBCT技術的準確性較低。事實上,CBCT可以作為臨床輔助工具提供信息,臨床醫生可以將這些數據與臨床數據結合起來,獲得更高的準確性。而導致CBCT精確性差異的原因可能與CBCT成像技術、測量條件等有關。

                1.2影響CBCT圖像測量精準性的因素

                1.2.1掃描參數

                體素、掃描層厚度、投照單位數等是由CBCT系統本身設定的掃描參數,會影響測量精確性,所造成的誤差屬于系統誤差。提高CBCT圖像精確度需要減小體素,然而體素的減小將會增大射線輻射量。通常越大的體素確實降低了圖像質量,但其線性測量仍是精確的,一般情況下0.3mm的體素是在圖像質量和低輻射量之間一種良好的折中。也有學者的研究表明體素分辨率的提高并不會導致CBCT測量準確性的提高。

                另外,掃描層厚度也與圖像精確性明顯相關,其厚度越大,產生的階梯狀偽影越明顯,則數據誤差越大,而局部灰度值模式的調整可以提高CBCT在大視野和大體素參數下牙槽骨高度測量的準確性和可靠性。

                1.2.2患者因素

                患者的軟組織射線衰減作用、患者運動和姿勢均可導致空間分辨率降低,進而影響CBCT圖像線距測量的精確度及3D硬組織模型的準確性。在CBCT檢查時,患者頭部位置容易偏離理想位置,頭部位置對三維模型分割的準確性有影響,但通常不超出臨床相關水平。CBCT圖像的測量受下頜骨位置改變的影響,隨著下頜平面與CBCT掃描臺之間角度的增加,垂直方向測量值增大。當掃描的角度不是0°角時,基于軟件的下頜平面校正可以作為改善CBCT垂直測量精度的方法,有研究也支持了這一觀點,認為頭部位置對CBCT垂直測量有顯著影響,是由位置延伸導致的。當然,在進行CBCT檢查時,患者頭部位置的微小變化并不影響圖像線性測量的準確性。

                1.2.3偽影

                常見偽影包括金屬偽影、位置偽影、射線束硬化偽影以及部分容積效應和噪聲產生的偽影等,這些可降低CBCT的成像質量。金屬等高原子序數、高密度材料偽影會影響乃至破壞其周圍組織的圖像質量,多見于患者口內有修復體、托槽、種植體等情況,對這一現象可通過金屬制品還原算法有效提高圖像質量,而低曝光設置也可以減小偽影并獲得較高質量的牙齒圖像。位置偽影是因為被測物太過接近投照范圍邊緣而導致的光環狀偽影,放射束硬化偽影是由放射線本質決定的。部分容積效應對CBCT的精準性也有影響,例如牙齒和周圍空氣交界,體素反映的是牙釉質和空氣的真實值之間的平均值。

                1.2.4測量者因素

                不同測量者之間可能存在一定的差異,尤其是對于微小解剖結構測量的技術敏感性較大,對承載測量系統的電腦、鼠標靈敏度等硬件的要求也更高,而對測量者的操控也要求穩定、精準。有研究顯示在相同條件下用CBCT測量牙槽骨位點的數值,同一測量醫生的不同次測量結果一致性較好,而不同測量醫生的測量結果存在較大的差異。因此測量人員應進行專業的培訓,掌握一定的技巧,具備足夠的影像學和頜面外科經驗,才能確保測量的準確性和可靠性。CBCT的測量誤差是由多種因素共同作用導致的,機器及測量軟件本身的誤差難以完全避免,有望日后隨著影像學技術和計算機技術的發展使其得到不斷改進。

                2.CBCT在牙槽外科中的應用

                2.1CBCT定位拔除埋伏阻生牙

                阻生牙尤其是阻生第三磨牙在臨床上十分常見,而阻生牙拔除術在牙槽外科手術中屬于難度大的一類。在牙槽外科術前,CBCT能從多個角度清晰顯示埋伏牙的形態、位置,以及臨床醫師關心的其與下牙槽神經的關系,CBCT能精準量化阻生牙頰、舌骨板的厚度,分析出拔牙阻力薄弱區,從而有利于術前精確設計手術徑路,避免傷及鄰牙,保護下牙槽神經。在這些測量操作中CBCT的精確性將對外科手術的設計和實施產生一定的影響。

                2.2CBCT測量定位下頜神經管

                下頜神經管的精準定位在牙槽外科許多的臨床操作當中極具指導意義,如第三磨牙拔除術、種植體植入術、根尖外科手術等。據報道,與第三磨牙拔除相關的下牙槽神經損傷的風險可達6.3%,這多是由于下頜阻生第三磨牙牙根接近下頜神經管而術前醫生缺乏對二者三維空間位置關系的全面預判而導致的。而下頜神經管解剖位置的變異更是增加了牙槽外科操作時的風險,尤其對頰舌向位置變異的下頜神經管,常規曲面斷層片不能顯示,CBCT則可提供明確的影像顯示神經管是偏頰側還是偏舌側以及是否有彎曲情況,也可以顯示出下頜管是否存在分支的情況,術者可很好地避免其在術中損傷。

                實際上隨著CBCT的應用,人們發現下頜雙神經管的變異并不少見,但常規X線片難以發現,而CBCT對其的辨識極具價值。因此,應用CBCT精確分析下頜磨牙與下頜神經管的關系,可最大程度上避免神經損傷問題的發生。Gerlach認為由CBCT測得的下頜神經管直徑較實際值小,評估下頜神經管位置時應考慮偏差,建議其直徑應該擴大0.74mm,以防牙槽外科手術操作時損傷下牙槽神經。

                2.3CBCT模擬種植牙

                近年來,CBCT已成為口腔種植臨床診療的首選影像學檢查方式,提高了種植成功率,它可精確評估術區牙槽骨的高度、寬度以及鄰近重要解剖結構,為種植牙設計提供參考,并且這一過程可制作精密的種植導板來輔助完成。CBCT除了可對種植區頜骨解剖形態進行精確評估,還可通過灰度值對頜骨骨密度進行測量分類,而骨密度與種植體植入扭矩高度相關,對骨密度正確的評估有助于種植體的選擇和種植體植入的操控。近來研究顯示植入區頜骨密度CBCTHU值與種植體穩定性存在顯著相關性,用CBCT預測種植體早期穩定性是可行的。

                CBCT也被用于術后評價神經損傷、種植體周圍感染等。Repesa評估植入種植體影像測量的準確性,顯示在CBCT圖像上獲得的樣品的測量值偏大,擴大的尺寸在0.1006~0.368mm之間,盡管擴大尺寸是為0.1mm級別的,但在臨床實踐中計劃植入物時必須考慮到這一點,其推薦0.5mm的安全區。通常受金屬修復體、種植體偽影的影響,在種植體植入區的測量比在相鄰種植體之間區域更準確,不過測量值的差異小于1mm是臨床可接受的。

                2.4CBCT診療頜骨病損

                CBCT與曲面斷層片相比能以多維旋轉方式清晰顯示頜骨病變的大小、形態以及對周圍鄰近組織的侵犯程度。與MSCT相比CBCT的骨密度分辨率低,但CBCT空間分辨率高,能準確反映頜骨病損與牙根、下牙槽神經管、上頜竇等結構的關系。Li認為CBCT是診斷和治療頜骨病損例如成釉細胞瘤等一種高效可靠的影像學技術,通常在多數情況下X線平片很難確定頜骨病損邊緣對牙齒及其相鄰解剖結構的侵襲程度,而CBCT則可較好展現這些解剖關系,在其指導下實施的外科治療可取得良好的預后。

                3.小結與展望

                綜上所述,盡管CBCT三維重建的圖像存在一定的失真,其線距測量存在些許誤差,但不可否認的是CBCT是目前輔助口腔牙槽外科及其相關領域臨床診療與科學研究最精準可靠的影像學手段。雖然其測量數據與真實值可能有一些差異,但是均在臨床可接受的范圍內,在鄰近重要解剖結構操作時預留校正的空間可更好地規避意外損傷。

             

            總之,目前在臨床應用中CBCT的精確度已經能夠滿足臨床定量測量的需求,可為牙槽外科進行“量身定制”式的醫療提供有力的支持,在未來能夠讓口腔醫療的決策、方案實施更適合每一位不同患者。而在科學研究領域由于CBCT精確度問題產生的研究誤差,是否對研究結果有影響還需更多的研究來證實。相信隨著醫學影像學技術的進一步改進與發展,CBCT的測量將會更加精準,在口腔醫學領域將擁有更大的應用前景。

            編輯: 陸美鳳

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