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            混合現實技術在口腔醫學中的應用展望

            2019-9-7 10:09  來源:口腔頜面修復學雜志
            作者:劉琳 李鴻波 劉洪臣 閱讀量:32052

                隨著計算機技術、圖像顯示技術、空間定位技術和力反饋技術的不斷發展,越來越多的研究開始關注于將虛擬空間與現實空間相互融合,從而使觀察者能體驗到一種特殊的混合環境,其核心是通過數字技術打破虛擬世界和現實世界之間的界限?;旌犀F實技術是繼虛擬現實技術、增強現實技術之后,出現的全新數字全息影像技術該技術,其核心的特性是打破了虛擬世界和真實世界之間的界限。

                混合現實技術因其巨大的應用前景而受到醫學界各個領域越來越廣泛的重視并展現出光明的前景。特別是在口腔醫學領域,混合現實技術將在口腔醫學的基礎研究、實踐技能培訓、醫患溝通和臨床治療方面帶來革命性的變化,激發醫生的產生創造力,進而驅動口腔醫學的進一步發展。

                1.混合現實技術的發展和技術特點

                虛擬現實(virtual reality,VR)技術起源于20世紀60年代,其技術特征是通過計算機模擬出一個接近真實的虛擬環境,提供視覺、聽覺、觸覺等感官的模擬,使用戶產生一種交互式的三維動態視景和實體行為系統沉浸感。增強現實(augmented reality,AR)技術是計算機圖形技術的進一步發展,和虛擬現實技術不同,增強現實技術是將虛擬的圖形信息疊加顯示在真實環境中,使得觀察者能體驗到真實環境中難以體驗到的虛擬信息,這種技術可被形象的描述為“實中有虛”。與增強現實相對應的是增強虛擬(augmented virtuality,AV),是將真實物體的各種物理屬性,比如觸覺信息、溫度信息呈現在虛擬環境中,可被描述為“虛中有實”。

                米爾格朗提出現實-虛擬區間(reality-virtuality continuum)的概念,從現實環境到虛擬環境需依次經歷增強現實和增強虛擬。而混合現實(mixed reality,MR),既包含了“增強現實”又包含了“增強虛擬”,可將真實世界和虛擬世界混合在一起,進而產生出新的可視化環境,環境中同時包含了物理實體與虛擬信息。同增強現實技術相比,混合現實并不是虛擬物體和現實世界的簡單疊加,而是構建了一個虛擬和現實無縫融合的全新世界,使得兩者之間的信息能實時交換和互動。

                MR技術結合了VR與AR的優勢,是增強現實技術的進一步發展,通過在現實環境中引入虛擬環境,在現實世界與虛擬世界之間搭起一個交互反饋的信息回路,以增強用戶體驗的真實感。

                2.MR技術在臨床醫學中的應用

                混合現實技術開啟了虛擬-現實領域的新時代,其應用的范圍極其廣泛,在文化、教育、藝術、軍事、娛樂等多個領域均可看到MR技術的創新性應用。即將在產品展示、人工智能、圖像仿真、模擬訓練等與人類生活密切相關的領域帶來革命性的變化?;旌犀F實技術不僅局限在娛樂和游戲,它的特殊優勢在特種行業,尤其是醫學的發展中也具備更多的潛能空間,其中在醫學教育、醫學診斷、臨床教學、外科治療等健康領域將應用的越來越廣泛。

                MR技術能恢復醫學影像原有的三維屬性,為醫師和患者帶來更為直觀、立體的影像信息。對于患者,能更為詳實的了解自己的病情和手術方案,有效的避免和緩解了潛在的醫患矛盾。手術醫師能更為深刻的理解患者的影像資料,進而可進行更為精準的手術操作,提高手術質量、降低手術風險,也加速醫師的成長和醫療質量、安全和治療效果的提高。

                2.1MR技術在醫學教育方面的應用

                醫學是一門嚴謹的科學,能成為一名合格醫師,需在醫學相關領域受到的專業訓練以及所擁有的醫學知識,并特別注重實踐技能的系統性培養。另一方面,醫學關注對象是患者,不可違背道德倫理,任意在人體上接受隨意的試錯和實驗。臨床學習貫穿于整個醫學學習的過程,然而,復雜的醫療環境為當代的醫學學習帶來了巨大的挑戰。只有經過嚴格的基礎培訓,才能為臨床工作打下堅實的基礎。理解人體解剖結構是基礎培訓的重中之重,對于醫學實踐具有較重要的意義,而MR技術尤其適用于這一教學環境。傳統的解剖學習主要通過解剖尸體來進行,這種傳統的學習方式能使學員更為詳盡的理解書本中的理論知識,并了解到解剖結構局部和整體的相互聯系。然而,這種培訓形式的代價極為高昂,因尸體來源有限并且具有不可恢復性和不可復制性。

                MR技術能呈現逼真的3D解剖模型,并通過視覺和觸覺反饋技術,為用戶帶來接近真實的操作體驗,這些特點也正符合傳統解剖課程的教學需求。Blum等研發了一款叫做魔鏡(Miracle)的設備,用于解剖學教育。在這套系統中可將采集到的CT數據可視化,受訓者能使用不同的手勢在矢狀,冠狀和軸向上中實時滾動CT數據集,模擬出局部斷層解剖的操作感覺。由于這種技術的操作性更符合現代醫學教育需求,所以在解剖學教學上極具前途。但受限于之前的技術水平,Miracle系統仍需在平面顯示器中呈現,并未實現MR技術上的特征性功能—“全息”顯示,所以仍需進一步的開發。

                2.2MR技術在醫學診斷學中的應用

                通過運用3D打印技術,可再現病灶的立體形態,讓醫師對病灶有更加充分的理解,有利于提高診斷的準確性。結合了AR技術的虛擬內窺鏡,能對CT、MRI等斷層影像進行3D可視化處理,模擬出連續的器官內脈管結構的3D結構,還能有效避免真實檢查可出現的感染、疼痛、出血等不良后果。此外,這些數字化的虛擬影像還可重復使用、進行動態病理分析,甚至能模擬檢查光學內窺鏡無法檢查的人體組織,比如腦、內耳、脊髓椎管、血管等。

                2.3MR技術在臨床外科學領域的應用

                在傳統外科手術中,醫師術前需閱讀X線片、CT、磁共振等影像學檢查結果,提前規劃手術。手術中完全取決于醫師的對解剖結構和各種變異的熟知,以及術中臨場應變能力。如果術前獲取的信息不完整或主刀醫師理解存在偏差,手術方案的準確制定和精準執行也會受到一定影響。

                MR技術可更加全面而直觀的展示出患者的身體內部信息,使得醫師在術前就可在虛擬影像中進行直觀的術式討論和方案設計。在術中,通過將患者的影像信息疊加在患者的術區內,由于虛擬的3D數字模型與患者病變部位完全重疊,使得醫師擁有了透視術區的能力。Simon等通過在神經血管手術中使用MR技術,幫助神經外科醫師了解患者顱骨下方重要血管的拓撲結構和位置,從而可縮短手術時間并提高手術精度。

                3.MR技術在口腔醫學領域的應用

                口腔醫學是醫學領域中重要的一個分支,具有實踐性、精細性的特點,對口腔臨床醫師的能力提出了更高的要求??谇粌溶浻步M織的特點、口腔治療的特殊性對新材料和新工藝的依賴性,決定了計算機數字化技術在口腔臨床中更宜、更易應用。

                從20世紀90年代開始,計算機輔助設計和輔助制作系統(CAD/CAM)已廣泛應用于口腔臨床修復體的制作。近年來3D打印、增材制造技術又在口腔臨床治療中得到了廣泛的應用?;旌犀F實技術在口腔醫學領域同樣有極大的應用前景,能廣泛的應用于牙體牙髓、牙周、修復、頜面外科、正畸等各個口腔分支學科的教學和臨床應用中。

                3.1MR技術在口腔教育方面的應用

                操作技能的培訓對口腔醫學有著更為重要的意義,傳統的體外牙模型和人工牙聯合仿頭模訓練系統,皆存在著一定的局限。培訓時的真實性不足,且病例資源種類有限,無法模擬出實際臨床中出現的常見病例,也無法強化學員規范化練習的操作要領。MR技術能創建出更加仿真的模型,能模擬出臨床中的常見病例和疑難病例,供學生反復練習,掌握治療要領而不額外增加成本。目前基于混合現實技術已有針對牙體牙髓操作培訓、牙周培訓、頜面外科培訓等系統被研制和開發。但系統尚處于研究早期,不夠成熟,距離真正大規模的教學應用,還需進一步的研發與完善。

                3.2MR技術在頜面外科領域的應用

                口腔頜面外科關注的解剖范圍是影響個體社交的顏面部因此頜面部的外傷、腫瘤、畸形的定位、定性和定量診斷,周密準確的手術設計和面貌的預測對于確保滿意的手術效果至關重要。利用MR技術實現頜面外科的術區設計和診斷是一個重要的研究方向,通過術前重建頜面部的三維模型,對提高手術精度、增強醫患溝通具有重要的意義。在正頜外科中可最大程度的在術前模擬截骨的位置和截骨后的效果,為手術醫師的操作提供重要的參考。配合3D打印技術,還可制作手術導板,在術中指導醫師按照術前的設計精確的執行手術。

                3.3MR技術在口腔修復學領域的應用

                口腔修復學涉及復雜的牙、肌肉、關節系統,無論是固定義齒、局部義齒還是全口義齒的修復均要充分考慮咀嚼肌、表情肌肌肉的協調,牙齒排列對頜面部美觀的影響,咬合關系恢復以及與顳頜關節的關系等因素。特別是美學區的修復,更要充分考慮前牙和面部口唇的協調。通過MR技術,可模擬部分復雜病例的治療方案,讓醫師和患者可最大程度的預測未來治療效果以及潛在手術風險,并可根據術前設計指導復雜咬合重建和前牙美學的修復治療流程。

                4.MR技術在口腔種植學領域的應用

                4.1MR技術在種植領域的潛在優勢

                盡管現有的種植牙技術在臨床上的應用已較成熟,近年來錐體束CT(CBCT)的應用,由于具有更高的分辨率和更薄的掃描層厚,能最大限度地獲取到頜骨的影像數據信息,結合三維體繪制技術重建出的3D圖像,使的頜骨的顯示和測量變得更為直觀和精確,為臨床診斷和治療過程提供了重要的支持。

                在進行種植手術前一般通過CBCT檢查對頜骨的三維形態、骨量、密度情況進行評估,并以此為依據制定種植手術的方案。但是,在手術實際開展時,由于術區的實際解剖結構更為復雜且頜骨暴露面積有限,術者較難精確按照預定方案實施手術。盡管目前發展的種植手術導板技術能將手術設計準確的轉化到手術操作中,但操作復雜、制作周期較長,并且軟硬組織的解剖以及固定準確度均會影響導板的準確性。而MR技術與傳統的種植導板相比較更具優越性。

                醫師可校準因CT影像誤差、CT影像與患者口腔實際匹配環節的誤差,對術前種植路徑、定位進行微調,進而獲得更理想的種植路徑和種植位置。彌補因使用種植導板帶來的手感不佳的問題,是醫師更能獲得骨質硬度、疏松程度等反饋信息。對于張口度有限的患者,可避免因種植導板帶來的操作空間不足和障礙等問題。并與術前CT影像相結合,可實時顯示種植體在骨內的位置,使術者隨時掌握種植體植入的位置。植入種植體后可進行植體位置定位,確定植體最終的植入位置。種植過程中,術者可更好的觀察植入區域附近出血、軟組織的反應,患者反應等情況。

                近年來種植導航系統快速發展,為種植手術的精準實施提供了有利的支持,部分廠家推出了適用于種植手術的導航儀和相應的軟件,能滿足臨床醫師的操作,如IGI,VISIT,Robodent,Voxim,Treon等導航系統。但目前的導航系統僅能在一塊平面顯示屏中呈現出術區解剖結構,導航引導信息顯示的不夠立體和直觀,此外術者的觀察目標需在患者口內和顯示屏之間來回切換,分散了術者的注意力,增加了操作的復雜程度。

                MR技術突破了傳統顯示技術的局限性,可讓患者的3D模型真實的呈現在術者前。觀察者不再需將平面影像信息在腦海中進行3D重構,即可直觀、立體的觀察全息模型,對于理解解剖信息有極大的幫助。還可任意角度,任意大小的觀看模型,并可按需隱藏特定組織或調整透明度,輕松觀察缺失牙位置和周圍血管、神經的關系,便于術前手術方案討論。MR導航技術兼具MR的直觀性和導航技術的精準性,由于能在患者口腔周圍全息顯示出導航器械與頜骨、牙齒的相對空間位置關系,并實時全息顯示引導信息,讓種植手術的整個流程得以流暢的完成。

                4.2MR導航技術的應用準備

                獲取影像數據:取上下頜牙齒實物模型,開口位完成CT掃描,完成掃描后獲取模型的原始Dicom數據。病例模型制作:將掃描獲得的Dicom數據導入到三維影像工作站中,通過三維影像工作站生成牙齒、頜骨的三維模型,并預先設置一組配準點和一條種植路徑,然后將這些數據信息打包導出到導航軟件中。種植工具模型獲?。豪霉I三維掃描儀等工具,將術中需使用到的種植手機、牙鉆、種植體進行三維掃描,快速獲得這些物體的三維模型并按需使用軟件修復模型中的孔洞和瑕疵。

                導航工具制作:借助已經獲取的種植手機模型,設計一個可穩妥固定在手柄上的支架3D模型,該支架模型用于安裝光學追蹤定位光珠。同時設計一個可以臨時固定在牙齒上的光學追蹤裝置,用于糾正模型移位后可能存在的導航偏差。之后利用3D打印機將這兩個模型打印出來,然后完成導航工具的整體組裝。

                4.3MR種植導航的關鍵技術

                Dicom數據:通過CT機掃描獲得,其原始數據格式即為Dicom。三維影像工作站:可將Dicom數據中的興趣體數據逆向重建為三維網格模型。導航手術工具:使用光學、磁學或超聲導航裝置,事先將其與種植手機柄進行剛體連接,用以傳輸種植手機的六自由度位姿信息。導航追蹤工具:使用導航定位裝置,術中臨時將其與牙齒進行剛體連接,用以傳輸頜骨和牙齒的六自由度位姿信息。導航定位工具:使用導航裝置配套的探針工具,尾端固定有導航定位信號采集點,用以探針尖端的六自由度位姿信息。

                導航設備:導航設備中包含紅外景深探頭和配套數據處理計算單元,能夠通過探頭捕捉導航手術工具、導航追蹤工具、導航定位工具的相對空間位置信息,并將坐標信息傳輸給計算機。PC客戶端軟件:計算機中的一個軟件,主要用于發布病例數據、顯示三維模型(手術工具模型、患者牙齒模型等)、傳輸導航工具提供的工具位姿信息。終端顯示客戶端軟件:主要用來接收和全息顯示PC計算機發送過來的三維模型和導航工具位姿變換的指令信息,可以通過屏幕顯示、空間投影和頭戴設備等實現。多坐標系統一:能將Dicom影像的坐標信息、導航設備的坐標系信息、終端顯示及投射設備的坐標信息、牙齒實體模型的世界坐標信息進行統一。

                4.4MR導航技術的配準原理

                在Dicom數據坐標系、導航工具坐標系和牙齒實體模型的世界坐標系匹配過程中,PC端的導航軟件利用導航探針工具實時回傳的一組配準點數據,與病例數據文件中事先嵌入的配準點數據信息進行比對和擬合,即可完成三個坐標系之間配準。當上面的配準完成后,還可將頭戴設備的坐標系與世界控件坐標系進行匹配??稍趯Ш骄吧钐筋^設備的固定位置放置一個可識別圖片,由于當頭戴設備具有景深掃描功能,當其掃描到該圖片后即可計算出探頭在世界空間中的位姿信息。由于之前已完成了導航工具坐標系和牙齒實體模型的空間配準,此時借助于臨時固定在牙齒上的導航追蹤工具,就可快速的完成頭戴設備與世界空間坐標系之間的配準。

                4.5MR導航技術的技術使用流程

                啟動導航服務器、導航設備、導航客戶端、顯示終端。通過wifi、數據線等方式將其各個端連接到同一個局域網下,確保各個端點可完成數據傳輸。將病例三維數據通過導航客戶端將其上傳到服務并儲存。在導航客戶端中選擇手動配準,使用導航工具(探針),對照客戶端的配準點和實體模型上的配準標識進行配準點采集;采集4個配準點后坐標配準完成,導航工具、CT影像數據與實體模型之間的配準結束;使用頭戴設備客戶端,選擇對應的三維數據并加載,加載完成掃描導航設備中粘貼的可識別圖片,掃描成功后便可完成頭戴設備空間與世界空間之間的配準結束;配準后頭戴設備中能看到全息模型和導航工具與真實的模型和導航工具完全重合。

                通過以上操作,完成整套設備配準后,即可完成虛擬三維模型數據與真實物體重合,真實手術工具與虛擬三維手術工具重合;虛擬手術工具與虛擬三維模型的相對空間位置關系與真實物體的空間位置保持完全統一。

                5.展望

                混合現實技術在未來的醫學領域中比AR和VR更具有前景,因MR所能實現的虛實結合效果更具有現實意義。相對于VR的環境閉塞和AR的弱交互,MR的優勢讓使用者無需走入封閉的虛擬場景,即可體驗到融入到真實世界的仿真物體,這些仿真物體如同真實物體一樣清晰立體,能在任意角度、任意位置進行物表自由觀測和透視觀察,可為使用者帶來更出色的視覺感受。

                MR技術現在已在多個行業應用,對未來更加細分的醫學領域,它能夠為醫師提供更具價值的影像學信息,還能幫助臨床醫師更好的理解手術操作,提升和優化專業技能,服務患者。雖然目前混合現實技術應用于口腔種植領域尚在實驗初期,但已能顯著的提升臨床醫師的閱片能力,幫助醫師合作探討手術計劃的合理性和可行性。下一階段,混合現實技術將能與手術導航更好的結合,為手術醫師帶來全新的全息導航體驗,有效降低種植失敗率,避免損傷鄰近牙根和神經血管,縮短手術時間的同時也能為患者帶來更優質的預后。這在口腔種植領域具有開拓性的臨床意義,醫學影像全息革命將在口腔種植手術中帶來全新的變革,技術成果令人期待。

            編輯: 陸美鳳

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