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            錐形束CT對牙周組織評估的應用進展

            2019-3-11 10:03  來源:中國實用口腔科雜志
            作者:張雪 潘亞萍 閱讀量:52996

                牙周組織由牙齦、牙槽骨、牙周膜和牙骨質組成,它們構成一個功能系統,該系統將牙齒牢固地附著于牙槽骨,承受咬合力,并使口腔黏膜與牙體硬組織間呈現良好的封閉狀態。健康的牙周組織有利于維持牙列完整,保證正常的咀嚼功能。一旦牙周組織遭到破壞,口頜系統穩定會受損,因此對牙周組織疾病的早期評估具有重要意義。

                目前常用于牙周組織評估的手段包括臨床??茩z查及影像學檢查,其中影像學是一種客觀、敏感性高的重要輔助檢查。常用的影像學檢查有口內根尖片、咬合翼片、曲面體層片等二維技術。自20世紀90年代以來出現新興三維成像技術——錐形束CT(CBCT)。CBCT通過旋轉錐形X射線源和二維平板探測器,獲得圓周各角度投影圖像,并在對側數字化探測板上獲得反投射圖像,利用重建算法直接獲得三維數據。CBCT立體成像,成像精準,高空間分辨率受到廣泛關注。本文就CBCT技術特點及其對牙周組織評估的應用進展方面做一簡要綜述。

                1.CBCT技術特點

                除了可正確反映解剖結構的三維立體形態,CBCT還具有傳統醫用CT所不具備的曝光時間短、多平面容積重建、有效放射劑量低、空間分辨率高、操作簡便及圖像處理功能強大等優勢,并可應用后期處理軟件對圖像進行調節及測量,實現牙周疾病精準治療。盡管CBCT技術較為精確,但在某些情況下仍有偽影產生,CBCT偽影常包括金屬相關偽影、研究對象相關偽影及系統相關偽影。其與噪音、射線硬化、散射、偽增強、移動、軸向切面的環形偽影及金屬偽像等因素相關。為減少偽影可囑患者摘下金屬飾品,并避免移動。如無法拆除金屬修復體,可通過降低投照強度與劑量,并校準患者體位,以減少對金屬物掃描的敏感性來降低偽影。

                2.CBCT在評估牙周組織中的應用

                2.1CBCT對牙齦組織的評估

                健康的牙齦組織是獲得和諧美觀齦-牙關系的基礎,牙齦厚度與牙齦組織健康穩定密切相關,因此提出牙齦生物型的概念,依據牙齦厚度可將其分為薄齦型、厚齦型及中間型。常用于牙齦厚度評估的方法有穿齦法、翻瓣測量法、牙周探診透明度法、SDM超聲測量法、螺旋CT法及CBCT法等。相較于傳統手段,CBCT可對牙齦厚度進行無創、量化、精準、低輻射、高重復地評估。Januário等于2008年首次報道應用軟組織CBCT成像法即ST-CBCT法對牙周軟組織形態進行評價。

                Fu等研究證實,牙齦軟組織的實測值與CBCT測量值間無顯著性差異,說明ST-CBCT可精準測量牙齦厚度。研究顯示,CBCT可準確顯示牙周軟組織,但僅限于輻射劑量較大的i-CAT機型,圖像質量也有待于提高。因此,為提高牙齦組織測量精準性可應用開口器撐開唇舌軟組織使牙齦組織外表面在圖像中直接顯像,或可采用顯影劑復合個性化印模使牙齦組織間接顯影,獲得較清晰的牙齦三維圖像。值得注意的是,CBCT對牙齦組織的測量是定量而非定性測量,無法分辨炎癥牙齦組織,也不能分辨出組織構成,如牙齦上皮或結締組織等。

                2.2CBCT對牙槽骨的評估

                2.2.1牙槽骨組織結構評估

                牙槽骨由硬骨板、皮質骨和松質骨構成。牙槽骨與牙周膜相鄰處有薄層固有牙槽骨,影像學表現為白色阻射線,即硬骨板,是牙周組織健康的重要標志。當牙周組織發生炎癥和外傷時,硬骨板首先消失。臨床上常用根尖片及曲面體層片對其進行觀測。Vandemberghe等選擇干尸頭骨,應用CBCT及口內根尖片掃描,將其與實測值對比,結果顯示,口內根尖片在描述硬骨板、對比度方面效果較好,而CBCT在描述根分叉病變及凹坑樣缺損方面效果更優。這表明口內根尖片可提供更多牙槽骨組織結構細節,而CBCT在牙槽骨缺損形態描述中表現出更大的潛力。臨床中牙槽骨組織結構中的皮質骨與松質骨常通過牙槽骨密度來進行評估。

                2.2.2牙槽骨外形評估

                牙槽骨外形與牙周美學相關,其相關參數涉及牙槽骨高度、頰舌側牙槽骨厚度、牙槽骨唇舌側倒凹等。前牙區骨外形存在地區和人種差異,受咬合關系的影響,并與骨面型及牙周生物型相關。Zhang等應用CBCT對牙周組織健康者進行掃描,探尋前牙牙槽骨外形規律,結果顯示側切牙唇側骨板最薄,存在倒凹概率最大,此類骨外形易出現牙槽骨吸收及牙齦退縮。而后牙區牙槽骨外形的CBCT評價常用于確定即刻種植體植入的方向與角度。

                目前臨床運用CBCT發現正畸治療中的牙周問題日益增多,通過早期牙周干預治療,以期獲得更好的正畸效果。牙周病患者的牙槽骨吸收與炎癥浸潤程度相關,因此患牙的近遠中、頰(唇)舌側各部位牙槽骨吸收并不均勻。CBCT是診斷牙周組織疾病的重要方法,可評估牙槽骨吸收的量及方式。大量研究證實了CBCT對牙槽骨缺損外形描述的精準性,并得出與垂直骨缺損相比,其對水平骨缺損的描述更精確。

                Zhao等應用CBCT對40~59歲重度慢性牙周炎患者牙槽骨缺損外形進行總結,結果顯示,牙槽骨喪失規律具有牙位及位點特異性。研究表明,CBCT對某些特殊類型骨吸收(如凹坑狀吸收及反波浪形骨吸收)也有較精確的描述,在一定程度上可以對骨下袋類型進行分類。

                2.2.3牙槽骨密度評估

                骨密度指單位體積或面積骨的平均礦物質含量,是反映骨量的重要指標。常見的測定方法有非定量檢測法(直接觀察法、形態學分析法)和定量檢測法。非定量檢測法因主觀性強,敏感性低,逐漸被定量檢測法替代。定量檢測法包括雙能X線吸收法、數字減影技術(DSR)、螺旋CT及CBCT等。由于牙槽骨形態不規則,易受周圍結構重疊干擾,雙能X線吸收法應用受限。DSR與治療前后圖像質量相關,常存在誤差,因此CT測量法應用漸增。CT測量法常用CT值來表達骨密度,CT值越大,骨密度越大。螺旋CT因放射劑量較大,且因頜面結構過于精細,對牙周組織評估有限。

                而Madrigal等研究證實CBCT的錐形束掃描方式使其在各方向重建時不受氣道影響,從而降低偽影產生,提高空間分辨率,能夠精確分辨皮質骨和松質骨的厚度與范圍,因此CBCT可較精確地進行骨密度評估。但CT值為相對值,如何正確反映骨密度尚待研究?,F今CBCT對牙槽骨密度的測定在牙周、正畸、種植等口腔各領域得到廣泛應用,如應用CBCT測量牙周炎患者治療前后牙槽骨密度差異來判斷療效。還可應用CBCT進行種植術前評價,有研究顯示牙槽骨密度具有區段特異性,可指導臨床實踐。

                2.3CBCT對牙周膜的評估

                牙周膜,又稱牙周韌帶,是圍繞牙根并連接牙根與牙槽骨間的致密結締組織。牙周膜厚度與年齡及功能狀態相關,一般為0.15~0.38mm。常用于牙周膜評估的方式有臨床叩診和影像學檢查。相比臨床叩診,影像學檢查可以對牙周膜客觀評價。牙周膜在影像學中呈現圍繞牙根的窄黑線,早期牙周組織疾病常表現在牙周膜增寬的異常變化上,但直到附著喪失形成變化才顯著,因此應選用靈敏度高的成像設備進行評估。Jerv?e-Storm等通過體外預設數值的仿生模型模擬體內牙周組織,觀察傳統根尖片與CBCT間的成像差異,結果顯示CBCT可以提供更優化的成像結果,且隨著牙周膜厚度增加差異越顯著,與原有相關實驗結論相符。

                然而,Ozmeric等的體外實驗結果卻與上述結論相反。由于上述實驗應用的是相同類型人工材料,我們認為兩種相悖結論可能源于體外實驗的自身限制,因此需后續體內實驗對其結論進行驗證?,F今CBCT對牙周膜的評估主要應用于牙周病的早期判斷、對天然牙牙周膜應力分析,以探尋潛在的咬合創傷及對自體牙再植后牙周膜愈合情況的評價,其在牙周病學領域的應用有巨大潛力。

                2.4CBCT對牙骨質的評估

                牙骨質覆蓋牙根表面,雖然是牙體組織的一部分,但它使牙齒穩固于牙槽窩內并承受和傳遞咬合力,參與牙周疾病的發生和修復,其新生來源于牙周膜細胞,故可將其視為牙周組織的一部分。牙骨質在根方最厚約達150~200μm,因其過薄,對牙骨質的研究常采用組織切片及電鏡分析。牙骨質吸收是牙根外吸收的早期病理表現,只有達到嚴重程度時才能在影像片中顯現。臨床中傳統根尖片可對牙根吸收進行診斷,但其無法判斷頰舌側病變,CBCT可以解決這一問題并提供更加精確的信息,但對牙骨質病變的影像學研究未見成熟報道。

                除此之外,在臨床中常通過影像學來確定釉牙骨質界,測量牙槽嵴頂與釉牙骨質界間的距離來界定牙周炎的嚴重程度,大量研究證實CBCT在此方面占據優勢。

                3.CBCT在牙周組織特殊病變中的應用

                3.1CBCT對根分叉病變的評估

                根分叉病變是牙周炎癥累及多根牙分叉區造成的病損,臨床中根分叉病變的檢查主要依靠臨床探診和影像學檢查。根分叉區局部解剖因素包括根分叉口寬度及角度、根柱長度、根面凹陷、頸部釉突等,這些因素與根分叉病變的發生發展密切相關。研究表明,由于根分叉區結構的復雜性,臨床探診和傳統二維成像技術的自身局限會低估實際病損情況。

                Vandemberghe等及Walter等研究表明,CBCT在描述根分叉病變方面有更優的效果。喬靜等在對根分叉區解剖結構的研究中證實,根分叉區垂直骨缺損、近遠中向缺損、根柱長度等參數的CBCT測量值與實測值間差異無統計學意義,而水平骨喪失的差異有統計學意義,但差異的均值小于探診測量的最小精度,體現了CBCT在評估根分叉病變方面精準有效。由于CBCT對根分叉區骨嵴形態的有效描述,可對根分叉病損制定個性化治療方案,達到精準治療。

                3.2CBCT對骨開窗和骨開裂的評估

                骨開窗與骨開裂是指牙槽骨頰舌側缺損,缺損未及牙槽嵴頂時為骨開窗,累及牙槽嵴頂時為骨開裂。由于牙齦覆蓋及二維影像重疊,使用傳統檢查難以發現頰舌側的骨開裂和骨開窗,因此應用可三維成像的CBCT對骨開裂和骨開窗進行描述。2010年Leung等對顱骨標本進行研究,探尋CBCT診斷骨開窗與骨開裂的準確性,結果顯示CBCT對骨開裂和骨開窗的評估有較高靈敏度,但存在一定假陽性,這與CBCT分辨率有限相關。而分辨率與放射劑量正相關,因此需權衡其中利弊。

                CBCT還常用來評估種植體周圍骨量,當骨量不足時,種植體周圍常出現骨開裂、骨開窗。Bechara等指出,CBCT對種植體周骨開窗和骨開裂的檢查準確性較低,這與金屬種植體產生偽影有關。未來仍需對CBCT診斷骨開裂和骨開窗精準性方面進一步探究。

                4.結語

                現如今,CBCT雖已在口腔醫學領域得到廣泛應用,但其在評估牙周組織疾病方面應用仍有限,研究指出只有約3%的已發表文獻與其相關,因此其在牙周病學領域的應用有著巨大潛力。但不可否認CBCT也具有其局限性,如產生偽影、放射劑量相對較高、費用略高等問題是影響其廣泛應用的因素?;贑BCT具有成像精確、空間分辨率高等優勢,可把其作為牙周組織疾病診斷及治療的重要手段,以期獲得最佳診療效果。

            編輯: 陸美鳳

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