齦乳頭重建的相關研究進展

    齦乳頭，亦稱牙間乳頭，呈錐形充滿于相鄰兩牙接觸區的楔狀隙中，其側緣與頂緣由相鄰牙的游離齦延續而成。齦乳頭不足以充滿楔狀隙時，就會在兩牙的鄰間形成“黑三角”，這是患者經常提出想要解決的美容問題。
    1.影響齦乳頭外形的因素
    1.1接觸點-牙槽嵴頂之間的距離
    相鄰牙接觸點到牙槽嵴頂的垂直距離，這是最為公認的影響因素。根據Tarnow等測定，當相鄰兩牙接觸點到牙槽嵴頂的距離≤5mm時，齦頭100%充滿鄰間隙；當距離為6mm時，只有56%的齦乳頭存在；此距離≥7mm，則僅有27%或更少的齦乳頭充滿空間。Joshi等在實驗中發現完全充滿鄰間隙的齦乳頭位點，與接觸點到牙槽嵴頂之間的距離≤5mm密切相關。
    1.2根間距
    Jain與Kolte等學者均通過測量牙槽嵴頂水平處相鄰牙之間的根間距離，發現隨著齦乳頭充滿鄰間隙數量的增加，根間距的數值是逐漸下降的。同時也研究了當接觸點到牙槽嵴頂距離為定值時，齦乳頭存在率會隨著根間距的增加而下降，另外根據Kolte等研究數據得出當接觸點到牙槽嵴頂距離在4～7mm之間，根間距對齦乳頭的影響更加顯著。
    1.3根間分離角
    根間分離角是指相鄰牙牙體長軸所形成的角度，包括自然牙根間分離角和經過正畸治療所形成的根間分離角。有研究表明，正常中切牙根間分離角平均約為3.65°，此角度每增加1°，黑三角的發生率上升14%～21%。Tanaka等展示了一個病例，由于錯誤地依靠上頜中切牙近中傾斜來關閉前牙間隙，導致黑三角的形成，后經正畸再治療后，改變了根間分離角，齦乳頭重新充滿鄰間隙，消滅了黑三角。
    1.4牙間距
    Saxena等在釉牙骨質界處測量相鄰牙之間的距離，得出牙間距對齦乳頭的存在有重要的影響。當相鄰牙之間的距離在0.5～1.5mm之間，齦乳頭100%存在；當距離在1.5～2.0mm時，齦乳頭存在率為95.6%；當距離為2.0～2.5mm時，齦乳頭存在率是81.8%；當距離為2.5～3.0mm時，存在率只有33.3%。
    1.5鄰間隙的形態
    Chang等根據牙間寬度和釉牙骨質界到接觸點之間的距離將鄰間隙的形態分為短窄型、短寬型、長窄型以及長寬型。短窄型的齦乳頭退縮危險性低于其它型。Saxena等通過研究證實上頜中切牙之間的垂直和水平距離對牙乳頭的存在有影響，上頜中央乳頭容易在寬長型與窄長型的鄰間隙發生退縮。
    1.6牙冠的外形
    牙冠根據形狀可分為尖圓形、卵圓形和方圓形，有研究表明，尖圓形、卵圓形、方圓形牙冠對應的齦乳頭充滿率分別為56.4%、69.6%和76.2%，方圓形牙冠更有利于齦乳頭充滿。Kim等認為牙冠外形與鄰間隙空間的大小有關，進而影響齦乳頭形態。當牙冠形態趨向于長方形時，接觸區長度增大，鄰間隙空間變小，齦乳頭更易充滿鄰間隙。Mahale等得出牙冠寬度與牙冠長度的比值（CW/CL）與齦乳頭形態有關，當牙冠是方形時，更不易有缺陷的齦乳頭。當CW/CL≥0.87時，齦乳頭經常充滿鄰間隙。
    1.7牙齦生物型
    牙齦生物型可分為厚齦型和薄齦型。厚齦型由致密的纖維組織構成，擁有更多的角化組織，血供較充足，在厚的牙齦下方也會存在較厚的骨組織，所以當受到機械刺激時，厚齦型發生退縮的情況較薄齦型少，這為預測手術的預后提供依據。Lemos等通過對不同個體牙齦生物型以及齦乳頭高度的測定，得出牙齦生物型影響齦乳頭的存在和高度，薄齦型齦乳頭存在率（71.1%）高于厚齦型（59.6%），厚齦型齦乳頭高度反而不如薄齦型。而Fischer等實驗數據表明不同牙齦生物型與牙齦高度并沒有明顯的相關性。因此牙齦生物型與齦乳頭高度之間的關系還需進一步研究。
    除提到的幾種主要因素外，以上文獻中還提到患者角化齦的寬度、口腔衛生、食物嵌塞、牙周疾病、牙周手術后、正畸治療后、牙冠修復以及年齡等因素也與黑三角的形成有一定的關聯。
    2.齦乳頭高度缺失的分型
    Nordland等將齦乳頭高度分為4型，此分型可以較快地對齦乳頭缺損進行表述與評估。正常：齦乳頭完全充滿相鄰兩牙接觸區的楔狀隙中；Ⅰ型：齦乳頭頂端位于鄰牙接觸點與鄰面最靠近冠方釉牙骨質界點水平線之間；Ⅱ型：齦乳頭頂端在鄰面位于最靠近冠方釉牙骨質界點水平線上方，在唇側位于最靠近根方釉牙骨質界點水平線的下方；Ⅲ型：齦乳頭頂端位于唇側最靠近根方釉牙骨質界點水平線的上方。
    Jemt等將修復體和相鄰恒牙唇側牙齦曲度最高點的連線作為參考進行測量，齦乳頭外形分為5度。0度：無齦乳頭；1度：齦乳頭高度不足一半；2度：齦乳頭高度至少一半以上，但未達兩牙的接觸點；3度：齦乳頭完全充滿鄰間隙并與相鄰牙的乳頭一致；4度：齦乳頭增生。
    3.齦乳頭重建的方法
    回顧齦乳頭重建的相關文獻，將重建牙齦乳頭的方法歸為非手術方法與手術方法兩大類，其中手術方法中又分為軟組織移植、骨移植以及生物活性材料重建齦乳頭。
    3.1非手術方法
    3.1.1透明質酸凝膠
    透明質酸是人類結締組織的一種天然成分，組織學發現透明質酸也是牙齦組織的基本組成部分，具有維持牙齦完整性和抗炎的作用。透明質酸是非膠原成分，在牙周病中會降解。透明質酸凝膠可以激發細胞的增殖、遷移、以及血管新生，參與組織的愈合和修復，減少膠原和瘢痕組織的產生；其還具有形成水合物，膨脹基質的能力，已成功應用于軟組織的增量。
    Patel等做了一項關于透明質酸凝膠重建齦乳頭療效的初步研究，在每個齦乳頭的中央且距離齦乳頭頂端2～3mm處注射少于0.2mL的透明質酸凝膠，20d后重復注射1次，在治療后1個月、3個月及6個月隨訪。透明質酸凝膠治療牙齦黑三角在6個月內隨訪中獲得成功，5個位點齦乳頭完全重建，3個位點重建率為34%～57%。本研究為透明質酸凝膠可以重建Ⅰ型和Ⅱ型缺陷的齦乳頭提供了證據。
    Awartani報道了一篇前牙區注射透明質酸凝膠的臨床研究，選擇的患者要求是齦乳頭高度喪失為Ⅰ型或Ⅱ型。每個月對病人進行隨訪，首次黑三角面積測量值為（1.2±1.8）mm2，4個月后測量值為（0.6±0.9）mm2，6個月后數值為（0.7±0.7）mm2，齦乳頭大部分得到了恢復，透明質酸凝膠很好地解決了患者的美觀問題。
    3.1.2牙齦贗復體
    牙齦贗復體是一種簡單易行的恢復齦乳頭缺失的方法，尤其對因牙周炎導致的大面積齦乳頭缺失的患者，改善美觀，解決發音障礙，給患者留出考慮的時間做更復雜的治療。Vinnakotad等在其文章中展現了不同形式的牙齦贗復體恢復缺失的組織，Wahbi等介紹了一例用粉紅色復合樹脂替代缺失軟組織的病例，此種方法通過較低的費用達到功能恢復和美觀修復的雙重效果，并可以在椅旁完成。
    3.1.3正畸方法
    正畸方法重建齦乳頭分為以下幾種，一是在兩個牙之間存在間隙，通過正畸方法使兩牙靠近，這時會擠壓牙齦，使齦乳頭充滿鄰間隙。二是對那些相鄰牙齒接觸點靠近切端的牙冠，可以進行鄰面去釉降低接觸點，減小牙齦外展隙，消除黑三角。三是通過正畸力牽引伸長牙齒，牙齒向切端移動的過程中，牙槽骨與齦乳頭的高度均明顯增加。四是改變牙長軸的方向，減小牙根角度來改變接觸區位置從而解決黑三角的問題。
    3.2應用軟組織重建齦乳頭
    3.2.1游離結締組織移植
    Azzi等提出了一種手術方法將游離結締組織移植到翻開的頰瓣與腭瓣之間來恢復“坍塌”的牙間乳頭。行兩個上頜中切牙的溝內切口及保留齦乳頭切口，翻開半厚瓣形成一個“信封”樣結構。把結締組織瓣放入“信封”內，使其位于唇腭瓣下方，唇腭瓣向齦乳頭方向匯聚，與結締組織縫合在一起。術后與術前相比齦乳頭得到恢復。Gupta等通過臨床實驗研究來評估在單個種植體周圍使用游離結締組織瓣來重建牙間乳頭的有效性。本臨床研究在術前、術后3個月以及術后6個月隨訪，近中齦乳頭高度增加1.9mm，遠中齦乳頭高度平均增長2mm，6個月后90%的近中與遠中齦乳頭外形指數成功的增加了。
    使用游離結締組織瓣，需要考慮其血供是否充足，以上手術方法中，游離的結締組織均由唇、腭瓣覆蓋，使其可以向下生長從余留的結締組織和骨膜中獲得血供，所以結締組織瓣能夠很好的存活下來。Han等最早應用半月形冠向復位瓣與游離結締組織恢復缺失的齦乳頭。半月形切口在縫合時應沒有張力，可以防止牙齦回縮到術前部位，手術根據齦乳頭缺失的情況，在第一次手術愈合之后，有可能會重復此手術2～3次。
    近年來，此方法仍被應用于重建齦乳頭。Kaushik等評估了此方法重建牙間乳頭的效果。前牙區選用的15個黑三角位點均采用半月形切口冠向復位瓣結合上皮下結締組織手術。術前與術后1、3、6個月分別對菌斑指數（plaque index，PI）、牙齦指數（gingival index，GI）、牙齦出血指數（bleeding index，BI），牙齦外形指數（papilla presence index，PPI）、接觸點到齦緣的距離以及角化齦的寬度進行記錄。6個月后的觀察結果顯示，PI、GI、與PPI均降低，鄰接點到齦緣的距離在1個月內由（2.60±0.98）mm降到（1.87±1.13）mm，在6個月內保持穩定。再次證實了此種手術方法對于齦乳頭重建可獲得一定程度上可預期的療效。
    此手術能夠完全恢復由于單純軟組織缺損造成的黑三角，但對于由牙周疾病導致的缺損，一般不能夠完全恢復。Muthukumar等使用半月形冠向復位瓣聯合游離結締組織為患者重建齦乳頭，術后兩周愈合良好，1年后隨訪，齦乳頭仍充滿鄰間隙。Shruthi等為了研究Azzi技術與Han和Takei技術重建上前牙牙間乳頭的有效性，進行了為期一年的追蹤。將納入的14名患者分為兩組，A組采用Azzi技術重建牙間乳頭，B組采用Han和Takei技術。A組7例中4例牙間乳頭得到100%的重建；2例齦乳頭83%得到重建；1例牙間乳頭71%得到重建。B組3例齦乳頭100%重建；2例牙間乳頭85%重建；另外2例齦乳頭達到71%的重建。結論為兩項技術恢復牙間乳頭高度的效果均較好，但兩個技術相比，沒有一個技術明顯優于另一個技術。
    3.2.2帶蒂結締組織移植
    Beagle最早應用軟組織翻卷技術與齦乳頭保留技術重建齦乳頭。從腭側分離半厚瓣，然后將瓣向唇側翻起，把瓣反折入翻開的袋內，最后縫合固定。在3、6、12和18個月對患者進行預后評估，18個月牙齦有輕微的退縮，但是4年后仍保持一定的高度，效果良好。Lokhande等改良了Beagle學者的手術方法，在唇側附著齦做兩個垂直切口與一個水平切口，翻開半厚瓣，然后折疊半厚瓣，使其封閉開放的鄰間隙。
    在術后12周與14周對齦乳頭外形進行評估，術前為0度的齦乳頭，12周后平均為（1.12±0.15）mm，24周后變為（0.91±0.2）mm，術前為1度的齦乳頭，12周后（1.75±0.19）mm，24周后為（1.52±0.16）mm，可以看出齦乳頭是有一定程度的退縮，作者認為此方法重建齦乳頭是很成功的，然而，用骨移植或者軟組織移植將會進一步改善術后的效果。此術式相比Beagle學者的方法避免了腭側損傷神經與血管的風險，同時在唇頰側獲取厚度一致的半厚瓣相比腭側容易一些。牙間隙作為受體區域，范圍較小，無法提供足夠的血供給供體組織，因此，供體組織擁有足夠血供，對于保證齦乳頭重建成功來說是非常重要的。
    Rodrigo等學者通過兩個病例介紹了如何采用冠向復位結合帶蒂上皮下結締組織術重建牙齦乳頭。病例1牙齦Ⅳ度退縮，是由牙周炎造成，手術過程中不僅將頰側瓣冠向復位到釉牙骨質界，而且還應用根面覆蓋術。術后尖牙暴露的根面完全覆蓋，齦乳頭高度得到提升；病例2牙齦退縮不明顯，主要依賴帶蒂轉移瓣，牙齦乳頭有相似的改善，黑三角顯著縮小。此手術方法改善了血供，移植物擁有良好的血供是手術成功的關鍵。在我國有學者應用腭側帶蒂結締組織來重建牙齦乳頭，術后齦乳頭外形指數升高，后期隨訪效果穩定。
    3.2.3脫細胞真皮基質移植
    脫細胞真皮基質（acellular dermal matrix，ADM）是一種無菌制備的生物相容性移植材料，通過處理真皮，去除細胞，并留下結構完整的結構，主要由I型膠原組成的組織基質。ADM從人體中獲取，其在免疫上是缺乏抗原性的。自1994年起用于牙周整形手術，并已被證明與牙齦游離移植一樣有效。Geurs等將微粒ADM聯合齦乳頭冠向復位重建齦乳頭，術后5個月后，術區愈合良好，牙齦無炎癥，牙齦指數升高，美觀得到改善。
    3.3應用骨移植重建齦乳頭
    3.3.1自體骨移植
    軟組織的形態依靠硬組織的支撐，想獲得長期的穩定，需要考慮重建牙間的牙槽骨，以減小牙槽嵴頂到接觸點之間的距離。Azzi等采用取自上頜結節的骨塊并進行骨膜下結締組織移植來重建上頜中切牙之間的牙間乳頭，術后3個月，上頜側切牙牙根完全覆蓋，中切牙局部牙根覆蓋（6～7mm），牙間乳頭的重建完成。術后1年，效果較穩定。本技術應用于3位有著相似缺損的患者，其中1例患者手術失敗，術者認為失敗是由于選用了純皮質骨。大量的研究表明，使用松質骨或皮質松質骨作為植骨塊的成功率比較高。2例成功的病例使用的是皮質松質骨和松質骨?？偨Y本手術成功的關鍵一是要選用松質骨或皮質松質骨作為植骨，二是移植區提供最大血供的原則。
    Muthukumar等采用類似的手術方法重建Ⅲ度缺損的齦乳頭，第一階段將上頜結節骨移植與游離的上皮下結締組織瓣移植聯合減少接觸區到牙槽嵴頂之間的距離，同時實現牙周生物型向厚型的轉變。第二階段，術后3個月，再次移植上皮下結締組織瓣，達到齦乳頭充填鄰間隙的目的。術后6個月復查，鄰間隙90%被齦乳頭充滿，取得了滿意的效果。
    3.3.2異種骨移植
    Charde等報道了一例用鈦螺絲釘固定脫礦凍干骨來重建種植體間牙乳頭。在腭側做一個水平切口，距離牙槽嵴頂2mm。然后在唇側做兩條垂直松弛切口，將全厚瓣翻起來，首先將種植體植入，兩個種植體之間要有至少3mm的距離，以保證足夠的血供。將準備好的脫礦凍干骨用鈦螺絲釘固定在種植體之間，最后進行全厚瓣復位與縫合。3個月回訪，齦乳頭高度增加1.8mm，6個月增加了2mm。當戴入冠修復體時，X線示牙槽嵴頂到冠修復體接觸點的距離小于5mm。此種方法在植入種植體時同步進行骨增量，是一種恢復種植體間乳頭的高效方法。
    3.4應用生物活性材料輔助重建齦乳頭
    Arunchalam等展示了用富含血小板纖維蛋白（platelet rich fibrin，PRF）重建上頜前牙區域牙齦乳頭，此項技術聯合應用了半月瓣切口和牙齦乳頭冠向復位，將準備好的PRF向冠方推動并使其充滿齦乳頭。術前使用Jemt牙齦外形指數（papilla index score，PIS），對11、12牙之間以及11、21牙之間齦乳頭外形進行打分。術后PIS得分在1～3分之間。與鄰牙齦乳頭外形達到了和諧，在術后3個月和6個月齦乳頭的位置取得了穩定的效果。然而，此項技術還需要進一步的研究來判斷其成功率。Shukla等用PRF聯合游離結締組織重建患者上頜中切牙的齦乳頭，采用隧道技術，將游離結締組織與PRF放入隧道中，術后與術前的照片相比，齦乳頭得到恢復。
    4.結語
    本綜述總結了影響齦乳頭外形的因素，多篇文獻中公認接觸點到牙槽嵴頂的距離在眾多因素中是最為重要的。在進行齦乳頭重建之前明確造成齦乳頭缺失的原因，了解其解剖因素，對于后期選擇重建方法至關重要，例如可通過修復方法改變牙冠外形或鄰牙接觸點的位置；當根間距或根尖分離角過大，需要考慮通過正畸的方法來解決黑三角問題。用手術方法重建齦乳頭時，當接觸點到牙槽嵴頂之間的距離超過5mm時，可選用骨移植，這對齦乳頭保持長期的穩定是有保障的；應用軟組織重建齦乳頭，由于牙間隙空間小，需要考慮到軟組織的血供問題，長遠療效是不可預測的。齦乳頭重建仍需要更多的臨床實踐來證實。